不同麻醉方式联合多模式镇痛对膝关节置换术患者术后认知功能、镇痛效果及CRP、Cor、IL-10的影响

陈冬梅，李庆，施尚进，李映梅

(1.资阳市精神病医院 资阳市第四人民医院麻醉科，四川 资阳 641300； 2.资阳市第一人民医院麻醉科，四川 资阳 641300)

膝关节置换术主要适用于无菌性膝关节炎患者，该类患者常伴有关节骨磨损、关节肿胀、持续疼痛等症状，手术通过将膝关节内损坏的软骨及其以下鼓面部分置换成人工假体组件，从而改善患者运动功能[1-2]。老年患者在接受膝关节置换术时，由于其机体各功能衰退，耐受力较差，多合并糖尿病、高血压、血小板减少等疾病，术中创伤大、出血量多，导致术后应激反应严重，且麻醉易使老年患者术后出现认知功能障碍、深静脉血栓形成。临床研究认为，膝关节置换术患者术后认知障碍的形成可能与血浆皮质醇(cortisol，Cor)水平异常变化有关，而深静脉血栓形成与C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白细胞介素-10(interleukin-10，IL-10)等炎症因子异常表达有关，上述因素共同导致患者预后较差，因此高效的麻醉是促进术后恢复的重要步骤之一[3-4]。目前下肢手术的麻醉方式较多，而何种麻醉方式对患者循环影响更小，能减轻术后应激反应，且有良好的术后镇痛效果是临床医师选择的关键。全身麻醉及全身麻醉复合硬膜外麻醉是下肢手术中常用的两种麻醉方式，但单一应用无法有效阻断躯体神经和交感神经刺激所引起的创伤反应，创伤反应所致免疫功能抑制、应激反应激活及血流动力学波动较为明显。而多模式镇痛(multimodel analgesia，MA)具有良好的镇痛效果，其较传统单一镇痛模式更能满足临床所需[5]。本研究旨在分析不同麻醉方式联合MA对膝关节置换术患者术后认知功能、镇痛效果及血清CRP、Cor、IL-10水平的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月至2020年8月在资阳市精神病医院行膝关节置换术的118例患者作为研究对象，根据术中麻醉方式不同分为对照组和观察组，各59例。纳入标准：①依据《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[6]，并经X线检查确诊为原发性单膝关节骨性关节炎；②膝关节骨性关节炎已达终末期，伴有中重度持续疼痛，且保守治疗无效者；③年龄60～80 岁，且认知功能正常，意识、交流等无障碍；④美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①>15°的严重膝内翻畸形或膝外翻者；②伴有双下肢静脉曲张或深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)；③伴有严重自身免疫性疾病、心肝肾功能障碍、恶性肿瘤等；④合并有严重肝肾功能或脊髓损伤。其中，对照组男39例、女20例；年龄63～79 岁，平均(69±5)岁；美国麻醉医师协会分级：Ⅰ级23例、Ⅱ级36例；左侧31例、右侧28例；术前膝关节活动度59°～72°，平均(60±5)°。观察组男37例、女22例；年龄62～80 岁，平均(69±4)岁；美国麻醉医师协会分级Ⅰ级21例、Ⅱ级38例；左侧33例、右侧26例；术前膝关节活动度58°～73°，平均(62±5)°。两组患者的性别、年龄、美国麻醉医师协会分级等一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究经资阳市精神病医院医学伦理会批准，患者及家属均签署了知情同意书。

1.2方法 两组患者均于术前6 h禁水、12 h进食，术前30 min肌内注射0.5 mg阿托品和100 mg苯巴比妥钠，建立静脉通路，并监测血流动力学指标。

对照组采取全身麻醉联合MA：以0.05 mg/kg咪达唑仑、1.5 mg/kg丙泊酚、0.25 μg/kg舒芬太尼、0.1 mg/kg维库溴胺静脉推注行麻醉诱导，待诱导完成后连接气管插管、呼吸机，以机械通气辅助呼吸，设置潮气量10 ml/kg，麻醉维持采用50%～70%氧化亚氮-氧气及1%～2%七氟烷，并以维库溴铵、芬太尼维持肌肉松弛。MA：术后连接自控镇痛泵，持续泵入0.2%罗哌卡因(背景剂量2 ml/h)，5 ml/次，锁定时间20 min，并于术后第2天口服塞来昔布胶囊400 mg，每日1次。

观察组采取全身麻醉复合硬膜外麻醉联合MA：选择第2～3腰椎椎管间隙行硬膜外穿刺，并置硬膜外导管3 cm，偏向头侧，注射2%利多卡因5 ml并观察10 min，无误后于管中注入0.4%罗哌卡因10 ml，合理调整麻醉平面，确认无不良反应后开始麻醉诱导、维持，用药及操作同对照组，术中对患者及时补液，监测生命体征。MA用药及操作同对照组。

1.3观察指标 ①术后苏醒情况：记录两组患者术后自主呼吸恢复时间、完全清醒时间、呼之睁眼时间及拔管时间。②认知功能：分别于术前、术后6 h、24 h、48 h对两组患者进行简易精神状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)[7]评分，评分内容包括定向力、记忆力、语言能力等，总分30分，分值越高，认知功能越好。③镇痛效果：分别于术后6 h、24 h、48 h采用疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[8]对两组患者的疼痛程度进行评价，按疼痛剧烈程度分为0～10分，分值越低，疼痛越轻，镇痛效果越好。④分别于术前、术后6 h、24 h、48 h时采集患者静脉血5 ml，采用酶联免疫吸附试验(试剂盒购自上海晶抗生物工程有限公司，批号：960515、960723)测定CRP、IL-10水平，采用放射免疫分析法(试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司，批号：910202)检测Cor水平。⑤记录两组患者术后不良反应发生情况，包括DVT、恶心呕吐、晕眩、呼吸抑制等。

2 结 果

2.1两组术后苏醒情况比较 观察组的自主呼吸恢复时间、完全清醒时间、呼之睁眼时间、拔管时间均短于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组行膝关节置换术患者的术后苏醒情况比较

2.2两组MMSE评分比较 不同时点间MMSE评分的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组间MMSE评分的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；MMSE评分的时点间与组间存在交互作用(P<0.01)。两组术前、术后48 h时的MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术前相比，术后6 h、术后24 h时两组MMSE评分均明显降低，但观察组高于对照组(P<0.05)，术后48 h时两组MMSE评分与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05)；与术后6 h相比，术后24 h、术后48 h时两组MMSE评分均明显升高，且观察组更高(P<0.05)；与术后24 h相比，术后48 h时两组MMSE评分均明显升高，且观察组更高(P<0.05)。见表2。

表2 两组行膝关节置换术患者的MMSE评分比较 (分，

2.3两组VAS评分比较 不同时点间VAS评分的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组间VAS评分的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；VAS评分的时点间与组间存在交互作用(P<0.01)。两组术后6 h时的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术后6 h相比，术后24 h、术后48 h时两组VAS评分均降低，且观察组更低(P<0.05)；与术后24 h相比，术后48 h时两组VAS评分均降低，且观察组更低(P<0.05)。见表3。

表3 两组行膝关节置换术患者的VAS评分比较 (分，

2.4两组CRP、Cor、IL-10水平比较 不同时点间CRP、Cor、IL-10水平的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组间CRP、Cor、IL-10水平的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；CRP、Cor、IL-10水平的时点间与组间存在交互作用(P<0.01)。两组术前的CRP、Cor、IL-10水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后两组的CRP、Cor、IL-10水平均随时间延长而下降，且均高于术前(P<0.05)，其中观察组术后不同时点的CRP、IL-10水平均低于对照组，Cor水平均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组行膝关节置换术患者的CRP、Cor、IL-10水平比较

2.5两组不良反应发生情况比较 对照组患者术后发生DVT 1例、恶心呕吐6例、眩晕4例、呼吸抑制1例，总不良反应发生率为20.34%(12/59)；观察组患者术后发生恶心呕吐3例、眩晕1例，总不良反应发生率为6.78%(4/59)。观察组的总不良反应发生率低于对照组(χ2=4.627，P=0.031)。

3 讨 论

随着我国人口老龄化进程加快，膝关节骨性关节炎发病率逐年升高，对于保守治疗不佳患者，膝关节置换术可直接切除病损部分，并植入人工部件，使关节功能恢复正常，在改善关节运动功能方面发挥了良好的临床效果[9-10]。但有研究发现，膝关节置换术患者术后恢复较慢，早期功能锻炼效果不理想，究其原因多与术后剧烈疼痛有关[11-12]。术后剧烈疼痛使大部分患者精神、心理健康受到影响，对功能锻炼产生排斥，术后恢复较慢，同时增加了肺部感染、压疮、深静脉血栓形成的发生率，因此选择合适的镇痛方式对于术后恢复至关重要[12-13]。

全身麻醉复合硬膜外麻醉是在全身麻醉基础上增加硬膜外间隙阻滞麻醉，从而加强镇痛效果[14-15]。杭博和曾渊[16]研究发现，与全身麻醉相比，硬膜外麻醉可扩张膝关节置换术患者阻滞平面以下的血管，增加下肢血流量及静脉排空量，且能降低血液黏稠度，有效预防DVT的发生。除了术中采取合理的麻醉方式外，术后实施有效镇痛同样对膝关节置换术患者功能恢复及生活质量提高具有重要意义。李晓强等[17]研究发现，MA可缓解术后功能锻炼时的疼痛程度，能安全有效地促进患者康复。焦志华等[18]对80例行老年膝关节置换术的患者进行研究发现，腰硬联合麻醉较传统全身麻醉对患者早期认知功能影响更小，术后认知功能障碍发生率低。本研究结果显示，观察组的自主呼吸恢复时间、完全清醒时间、呼之睁眼时间、拔管时间均短于对照组；两组MMSE评分随着术后时间的延长均呈上升趋势，且观察组高于对照组，表明全身麻醉复合硬膜外麻醉联合MA能缩短患者苏醒时间，有利于认知功能的恢复，与上述研究结果相符。

既往研究表明，麻醉及镇痛方式的选择与患者术后感染及炎症因子水平密切相关[19-20]。Aso等[21]对40例行全膝关节置换术的患者进行研究发现，麻醉联合MA能显著降低患者血清CRP水平。蔡可庆等[22]通过检测不同镇痛模式下患者血清指标水平发现，MA对骨科术后具有显著的镇痛效果，且能降低CRP、Cor、IL-10等炎症因子的表达水平，减少并发症发生。本研究结果显示，患者恢复时间越久，两组VAS评分越低，且观察组始终低于对照组；同时两组CRP、Cor、IL-10水平在术后6 h时均较术前升高，术后24 h、48 h时均较术后6 h降低，其中观察组的CRP、IL-10水平始终低于对照组，Cor水平始终高于对照组；另外，观察组不良反应发生率低于对照组，说明全身麻醉复合硬膜外麻醉联合MA的镇痛效果更佳，能加快患者康复，有利于术后认知功能恢复，且可减轻炎症应激，改善免疫代谢。本研究结果与Aso等[21]和蔡可庆等[22]的研究结论相似。分析原因可能为全身麻醉复合硬膜外麻醉通过硬膜外置管行自控镇痛泵镇痛，更大程度地缓解了患者术后疼痛，同时有效的镇痛可抑制炎症因子的释放，改善免疫应答，对免疫及代谢功能有一定的调节作用，减少术后应激反应。

综上所述，全身麻醉复合硬膜外麻醉联合MA对膝关节置换术患者术后认知功能的恢复具有积极作用，并能有效减轻术后疼痛，改善机体免疫及代谢功能，提高生活质量。