超声内镜引导与经皮肝穿刺胆道引流应用于梗阻性黄疸患者的疗效评价

张 银，张 悦，陈炳芳，孙克文，王 莉，陈建平，汤 美，丁炎波

0 引 言

内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)作为一种成熟且应用广泛的技术是目前治疗梗阻性黄疸的 “金标准”[1-2]，其成功率可超过90%～95%[3-4]。但是，6%～7%的患者由于肿瘤侵犯壶腹、术后解剖结构改变(胃切除Roux-en-Y吻合术、Whipple术等)及消化道梗阻等情况导致ERCP治疗失败或无法行ERCP治疗[5]。近年来，气囊小肠镜辅助的ERCP(balloon-enteroscope-assisted ERCP，BEA-ERCP)被用于术后解剖结构改变的患者，然而由于器械不能满足临床需求、难以找到乳头等原因无法在临床上推广[6-7]。对于ERCP治疗失败的患者，经皮肝穿刺胆道引流术(percutaneous transhepatic biliary drainage,PTBD)是一种传统且有效的替代引流术[8]。然而，术后胆道出血、胆瘘、感染、引流管阻塞、脱位等原因常常需要再次干预。另外，由于长期的外引流导致胆汁流失，造成患者水电解质紊乱，严重影响患者生活质量[9-10]。

超声内镜引导下胆道引流术(endoscopic ultrasound-guided biliary drainage,EUS-BD)是近期年来发展起来的一种新型内引流技术。它主要包括超声内镜引导腔内胆汁引流术(包括胆总管十二指肠吻合术(EUS-guided choledochoduodenostomy，EUS-CDS)、肝胃吻合术(EUS-guided hepaticogastrostomy，EUS-HGS)以及肝肠吻合术(EUS-guided hepatoduodenostomy，EUS-HDS)、EUS引导顺行胆汁引流术(EUS-guided antegrade stenting，EUS-AG)以及EUS引导胆道会师术(EUS-guided rendezvous technique，EUS-RV)[11-12]。近年来有报道称EUS-BD可取代PTBD，作为ERCP失败的替代治疗[13]。本研究对比EUS-BD及PTBD两种方式在ERCP失败的梗阻性黄疸患者中的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2015年9月至2021年3月在常州市第一人民医院行EUS-BD的29例梗阻性黄疸患者(EUS-BD组)临床资料，这些患者ERCP治疗失败或经内镜医师评估无法行ERCP，需要接受进一步治疗以减轻梗阻性黄疸；随机选取相同时间段、相同适应证的接受PTBD的30例梗阻性黄疸患者纳入PTBD组。入选标准：①有梗阻性黄疸的临床症状或体征；②影像学证实存在胆总管梗阻；③年龄及性别不限；④常规ERCP操作失败。排除标准：①大量腹水的患者(腹水、肝内胆管无扩张的患者不进入PTBD组)；②食管胃底静脉重度曲张者；③食管严重狭窄者；④有血友病及其他引起凝血功能明显异常者；⑤心肺肾等重要器官功能不全、不能耐受内镜操作者。

1.2 术前准备术前常规检测血常规、凝血功能、肝功能和血生化等检查。术前禁食4～6 h，停用抗血小板聚集及抗凝的药物(氯吡格雷、华法林、阿司匹林和低分子肝素等)。仔细阅读患者穿刺部位的影像资料(腹部CT或磁共振)，明确穿刺部分有无大血管横过或毗邻。术前由麻醉师协助行全身麻醉或静脉镇静。

1.3 手术方法

1.3.1 EUS-BD在线阵超声内镜(UCT-260, Olympus Medical Systems, Tokyo, Japan)引导下选择合适的穿刺部位，彩色多普勒避开穿刺路径上的血流信号，使用19G穿刺针(ECHO-19, Cook Ireland Ltd., Limerick, Ireland)经消化道(胃或十二指肠)进针至肝内胆管或胆总管，注射造影剂显影胆道系统，置入一根0.035英寸导丝经穿刺针进入胆管系统，退出穿刺针，沿导丝予囊肿切开刀扩张窦道，在窦道置入鼻胆管或支架称之为EUS引导腔内胆汁引流术；如越过狭窄段置入引流管称为EUS-AG；如联合上述两种方式，在狭窄段及窦道均置入引流管称为腔内引流联合EUS-AG；如导丝能穿出乳头或吻合口，将导丝拉至口腔，沿导丝按ERCP常规操作置入引流管称为EUS-RV。

1.3.2 PTBD在B超引导下找到扩张胆管，对患者局部皮肤消毒，使用2%利多卡因进行局部浸润麻醉。在超声引导下避开血管和肠管，取一根16G穿刺针经皮穿刺至相应胆管，回抽胆汁以确保穿刺针头位于胆管内，沿着穿刺针置入导丝，扩张穿刺部位，沿导丝置入猪尾引流管。最后接外引流袋并固定引流装置。

1.4 观察指标比较两种方法的技术成功率、临床有效率、并发症、术后1个月内再干预率和术后住院时间。技术成功定义为成功进行胆道穿刺引流，包括穿刺至胆管、置入导丝及支架成功；临床有效定义为患者症状缓解，或术后7 d总胆红素(TB)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、谷氨酰转肽酶(GGT)较术前下降。

2 结 果

2.1 技术成功率和临床有效率比较在EUS-BD组29例患者中，有25例成功进行了胆道引流，技术成功率为86.2%，有7例行腔内胆道引流术，其中EUS-CDS为2例，EUS-HDS为2例，EUS-HGS为3例；EUS-AG为1例；腔内引流联合EUS-AG为14例；EUS-RV为3例。在PTBD组30例患者中，有28例成功进行了胆道引流，操作成功率为93.3%。EUS-BD组获得技术成功的25例患者中，术后25例患者症状改善，临床有效率100%；PTBD组获得技术成功的28例患者中，术后25例患者症状改善，临床有效率89.3%。2组技术成功率和临床有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 操作成功者疗效比较在操作成功的25例EUS-BD组患者和28例PTBD组患者中，2组的平均年龄、性别、胆道梗阻原因、ERCP失败原因比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。2组患者术后7 d实验室相关指标(TB、ALT、AST、GGT)与术前指标比较，均明显下降(P<0.05)，但2组间术前、术后比较差异并无统计学意义(P>0.05)。EUS-BD组短期内再干预率显著低于PTBD组(4.2%vs25.0%,P<0.05)。2组间术后住院天数和住院费用比较，差异亦无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 入组梗阻性黄疸操作成功患者的一般资料及疗效比较

2.3 术后并发症发生情况比较在EUS-BD组中，共有4例(16.0%)患者出现并发症，均经治疗后好转，其中1例胆瘘及胆汁性腹膜炎，1例气腹，均予保守治疗后好转；1例贲门黏膜撕裂伴出血，退出内镜时发现，及时行内镜下止血后未再出血；1例支架堵塞发生在术后第25天，予更换支架后好转。在PTBD组中，共有8例(28.6%)患者出现并发症，4例胆瘘，予保守治疗后均好转；4例术后胆管炎，予更换抗生素后好转；1例肝脓肿，追加经皮脓肿穿刺引流后好转； 4例支架堵塞，2例支架移位，再次PTBD更换支架后均好转。2组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

近年来，越来越多的胃癌、胆胰恶性肿瘤患者有机会接受手术，导致了胃肠道改道术的患者越来越多。另外，一些患者因胃流出道、十二指肠梗阻或壶腹部肿瘤浸润，这些患者如果发生梗阻性黄疸，将使ERCP难度大大增加[14-15]。传统的ERCP外科补救方法是PTBD术，虽然其成功率高，操作简单，但是PTBD术并发症多，严重影响患者生存质量。本研究结果显示PTBD并发症高达28.6%，其中17.9%的患者出现了1种以上并发症。其中，胆瘘、胆管炎、引流管堵塞是最常见的并发症，虽然大多数轻微并发症可以通过保守治疗缓解，但是显著增加了患者的痛苦。而EUS-BD组中4例并发症均可通过保守治疗或再次EUS-BD术缓解。

自从2001年Giovannini等[16]首次报道EUS-BD用于1例恶性梗阻性黄疸的患者，近十年来越来越多的报道肯定了EUS-BD治疗梗阻性黄疸的安全性及有效性。Khashab等[17]比较了EUS-BD及PTBD，2组临床有效率无显著性差异(92.2%vs86.4%,P=0.40)，然而 PTBD 组有较高的并发症发生率(39.2%vs18.2%)，并且住院费用是EUS-BD组的2倍。Sharaiha等[18]报道的一篇meta分析比较了ERCP失败后行EUS-BD或PTBD治疗梗阻性黄疸，共纳入了包括483例患者的9篇随机对照研究或观察性研究，结果提示EUS-BD相比于PTBD有更高的临床有效率、更少的并发症和更低的再干预率。本研究中，EUS-BD组与PTBD组患者的操作成功率和临床有效率差异无统计学意义(86.2%vs93.3%,P>0.05; 100%vs89.3%,P>0.05)，与以往报道相似。术后并发症发生率在PTBD组偏高，但2组差异无统计学意义，这可能与本研究纳入病例较少有关。另外，短期再干预率在PTBD组较EUS-BD组多，差异有统计学意义，这与meta分析[18]结果一致，分析认为这可能是因为内引流更充分特别是腔内胆道引流联合EUS-AG术保证了双侧引流，且不受外环境影响。

我院接收的大多数患者为改道术后的恶性梗阻性黄疸，因此可供选择的术式并不多，EUS-RV只操作了3例，其中2例是恶性肿瘤侵犯压迫胆总管(肺癌、胃癌)，另1例是乳头旁憩室，均取得了成功。在我院较早期的EUS-BD中，多选用单独腔内引流或EUS-AG，但在近年的操作中，绝大多数术式为腔内胆道引流联合EUS-AG，共13例患者接受了该手术，其中1例患者发生了贲门黏膜撕裂，并无其他并发症发生。我们也进行了改良腔内引流联合EUS-AG，如果超选导丝不顺利或患者耐受差的情况下，采取分“两步走”：首先，穿刺成功后沿导丝置入鼻胆管进行引流；约1周后，沿鼻胆管置入导丝，并沿导丝行腔内引流联合EUS-AG。Inoue等[19]在2018年首次评价了腔内引流联合EUS-AG的疗效，结果提示这种方法可以获得支架更长的通畅时间和避免并发症。我们认为分次手术行腔内引流联合EUS-AG的优势在于：①长时间的操作需要反复超选胆管，导丝容易被穿刺针尖端刺破导致破皮，更加延长手术时间，缩短单次操作时间有利于减少并发症的发生；②第一次手术鼻胆引流可暂时缓解患者黄疸，改善患者一般情况后更利于第二次手术；③双侧引流可更有效、快速达到退黄的效果，并降低支架堵塞的风险；④万一发生支架堵塞可沿窦道更换或再次置入支架，无需重新穿刺胆管并扩张窦道。

近年来，有研究报道EUS-BD不仅可作为ERCP失败的替代治疗，也可以作为梗阻性黄疸的一线治疗，Kakked等[20]的meta分析对比EUS-BD和 ERCP治疗恶性梗阻性黄疸的疗效，结果提示EUS-BD可以达到和ERCP相当的治疗成功率，且并发症少于ERCP。因此提出EUS-BD可以作为恶性梗阻性黄疸的一线治疗方法。另外，Han等[21]和Paik等[22]也得出了类似的结果。然而，因为ERCP的传统优势，目前大多数消化内镜中心对于梗阻性黄疸的患者仍会首选ERCP，本中心也是如此。另外，EUS-BD并不是经自然腔道进行的微创操作，我们认为EUS-BD目前还是只能作为ERCP失败的替代治疗，将来它是否可以和ERCP一样成为一线治疗方法甚至取代ERCP还需要更多的随机对照研究及临床应用来证实。

本研究尚存在一些不足:首先，本研究回顾性分析了EUS-BD和PTBD对ERCP失败的胆道梗阻患者的疗效；另外，每组病例数较少，可能会影响统计分析的结果。我们会在将来的临床实践中，不断扩大样本量，开展前瞻性的对照研究，以期进一步推广EUS-BD的临床应用。

EUS-BD与PTBD均能有效缓解ERCP失败的梗阻性黄疸，两者相比操作成功率、临床有效率及并发症发生率均相当，但EUS-BD短期再干预率较低，其中腔内胆道引流联合EUS-AG可更有效地缓解黄疸，可作为ERCP失败的梗阻性黄疸患者的一线治疗方案。