急性A型主动脉夹层术后神经系统损伤的护理经验探讨

郭颖华

【摘要】 目的 总结急性A型主动脉夹层术后神经系统功能损伤护理经验和方法。 方法 收集2016年1月—2019年1月42 例急性A型主动脉夹层术后发生神经系统损伤患者临床资料，参照美国国立卫生研究院卒中量表及GCS评分进行轻、中、重分组，32例为轻度神经功能损伤，6例为中度损伤，4例为重度损伤，制定个体化护理策略并实施。结果 个体化护理效果明显，轻度损害组32例均康复出院;中度损害组6例患者4例肌力恢复正常，2例患者明显恢复;重度损害组2例昏迷患者通过针对性护理意识由深昏迷转为浅昏迷，并继续进行有效康复治疗，2例截瘫患者肌力及痛触觉有所恢复。结论 急性A型主动脉夹层术后患者易出现神经系统功能损伤，可导致严重并发症，根据损害程度分型制定个体化护理策略并实施，可达到良好的护理效果。

【关键词】 急性主动脉夹层; Stanford A型; 神经系统损伤; 护理策略

【中图分类号】R543.1 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2022）01--02

Stanford A型主动脉夹层病情凶险，以往死亡率高[1]，随着对此疾病的认识及手术技术提高，近年来死亡率明显下降[2]。但由于A型夾层常累及主动脉弓部病变，在进行弓部血管置换时，需要应用体外循环及深低温停循环技术，术后神经系统并发症发生率较高，术后出现昏迷、截瘫、谵妄等并发症，严重可影响患者术后康复[3]。自2016年1月-2019年1月，我中心针对42例A型夹层实施弓部置换的患者术后出现的神经系统并发症进行轻、中、重分型并实施系统的护理，效果明显，现汇报如下。

资料与方法

1.一般资料 本组42例患者，男28例，女14例;年龄32-65岁，平均43.3±2.3岁，既往脑梗塞5例，高血压病史32例，糖尿病史12例，术前均经主动脉CTA确诊为A型主动脉夹层，其中28例行升主动脉置换+主动脉弓置换+硬象鼻支架置入术，12例行Bentall+主动脉弓置换+硬象鼻支架置入术，2例行Wheats+主动脉弓置换+硬象鼻支架置入术，术中均经历深低温停循环过程，术后发生不同程度神经系统损害，其中昏迷2例，截瘫2例，肌力下降6例，短暂精神障碍35例。

2. 评分标准

参照美国国立卫生研究院卒中量表及GCS评分制定[4]更符合A型夹层术后神经系统损害的评分标准，评分标准根据患者的意识状态、肢体活动度及感知觉进行制定，其中意识为0-3分，分为清醒（0），嗜睡（1），昏睡（2），无反应（3）;肢体活动度为0-3分，分为活动正常（0），肌力差但能行指令性动作（1），单侧肢体瘫痪（2），双侧肢体瘫痪（3）;感知觉为0-3分，分为感觉及交流正常（0），感觉正常、能理解但无法交流（1），感觉正常、不能理解及配合（2），无感觉亦无法交流（3）。评分范围0-9分，0为正常，1-3分为轻度神经系统损害，3-6分为中度神经系统损害，6-9分为重度神经系统损害。本组42例患者根据评分标准，32例为轻度神经功能损伤，6例为中度损伤，4例为重度损伤。

3.护理策略

3.1 护理方案制定

针对患者神经系统损害程度不同进行个体化护理方案，对本组患者术前、手术及术后情况进行了解及评估，包括术前CTA弓部血管累及情况，术中深低温停循环时间，术后有无脑梗塞等。对神经系统损害的患者进行正常的护理策略外，对于神经系统损害的分为轻度损害组、中度损害组及重度损害组，进行个体化护理。

3.1.1 轻度损害组护理方法实施

对轻度损害组制定护理策略方案并积极实施，分为基础护理、特殊护理及心理疏导。基础护理主要包括：精神障碍评估、循环呼吸监测、肺部护理及体疗;特殊护理为：病房环境评估、药物疗效观察;心理疏导对于轻度损害组尤为重要，经过有效的心理安慰及暗示，避免患者对治疗产生抵触心理，拒绝治疗导致病情进展并转为中度组。

3.1.2 中度损害组护理方法实施

对于中度损害组患者，因病情较轻度损害患者存在神志、精神及肢体肌力等症状，在护理策略方案除特殊护理、基础护理及心理疏导等策略，还要进行安全护理及康复护理。安全护理主要包括：巡视观察时间表制定、家属指导配合、适当约束装置使用。安全护理在此组较为重要，避免患者因安全问题出现坠床、拔除导管等高危风险加重病情。康复护理主要包括：肢体活动度评估、感知觉评估及康复锻炼护理。

3.1.3 重度损害组护理方法实施

重度损害组患者一般为昏迷或截瘫高危患者，在治疗上需要在原有的护理策略上制定更为针对性的护理方案，包括医护合作干预：配合医生进行意识及肢体活动度的评估并记录，根据评估进行治疗效果反馈;刺激康复护理：通过听、视、触、嗅及体位刺激康复护理促使患者意识及肌力的恢复。

结果

42例患者经过分型并实施个体化护理在住院时间、病情恢复及满意度均有明显效果，其中轻度损害组32例均康复出院，住院天数（13.3±3.5）天，满意度100%;中度损害组6例患者4例肌力恢复正常，2例患者明显恢复，住院天数（17.6±3.5）天，满意度83.33%;重度损害组2例昏迷患者通过针对性护理意识由深昏迷转为浅昏迷，并继续进行有效康复治疗，2例截瘫患者肌力及痛触觉有所恢复，由于后期继续康复，住院天数时间较两组稍长（32.7±5.8）天，满意度100%。

护理体会

1. 主动脉弓部术后神经损害评分及分组

Stanford A型主动脉夹层弓部血管置换均有轻重不一的神经系统损害，症状表现与术前弓部血管夹层受累、术中深低温停循环的时间、术后早期血压控制及药物干预等因素有关[5]。针对性的护理策略制定并实施对患者的康复起到明显的作用，通过参照美国国立卫生研究院卒中量表及GCS评分将本组42例患者分为轻、中、重度组并个体化优质护理，能促进轻、中度组有效康复，并及时观察避免病情加重转为重度组，32例轻度损害组症状主要为情绪波动、精神障碍，通过针对性的护理均完全康复。而6例中度损害组患者经过康复护理肌力明显恢复，由于制定了针对性的安全护理，未出现不良事件发生且在后续的康复治疗中也能起到有效的指导作用。对于重度损害组患者有效分组并进行个体化治疗尤为重要，昏迷及截瘫在A型主动脉夹层中较为常见，术后由于各脏器功能损害，不易过早进行康复锻炼，避免搬动及体疗过程中影响循环、呼吸等系统从而加重病情[6]。但早期神经系统评估及治疗方案调整对治疗过程中的恢复与其他组对比较为重要，尽早判断神经系统恢复的可能性及脑部损害性质对后期的恢复意义重大，本组4例重度组患者2例早期为深昏迷，通过特定的护理策略实施，早期进行了护理观察及干预、医护合作，判断患者为神经系统缺血缺氧性脑病，无梗塞及出血情况并进行有效治疗，后期循环呼吸稳定后进行康复锻炼及刺激康复锻炼，2例患者由深昏迷转为浅昏迷，2例截瘫患者肌力均有效恢复。

2. 基础护理要点

主动脉夹层术后在护理方面需要有一个整体的监测观念，由于手术对机体创伤较大，各脏器功能均有不同程度的损失[7]，制定详细的观察量表，记录患者精神状态、四肢温暖程度以及出入量的情况，观察循环尤其是静脉压的数值，适当让患者负平衡减轻心脏功能负担，根据心率血压调整血管活性药物用量。

需要重点关注的是血压监测，对于主动脉夹层术后患者血压需要相对略高于正常，这有利于脏器及神经系统良好的灌注[8]，以140/90mmHg为佳，在应用血管活性药物或是降压药物情况下，要分时记录血压变化对神经系统有无影响，及时调整药物剂量。如果出现切口疼痛、精神因素引起的假性高血压，要进行排除，以防引起病情变化。

由于神经系统损害，一部分患者术后需要应用抗焦虑、镇静药物，术后早期密切监测患者的经皮血氧饱和度及肺部听诊情况，及时雾化吸入、肺部体疗等措施，避免镇静过深引起肺部痰液无法排除导致患者组织缺氧加重神经系统损害。

3. 特殊护理要点

主动脉夹层术后患者由于麻醉及手术的对神经系统的影响，术后早期存在精神情绪的不稳定性[9]，病房的环境如声光刺激、监护仪器报警音量、人员的走动以及身体上的导管、导线都会使患者产生恐惧心理[10]，尤其对于轻、中度损害组在院期间更容易受到環境影响，所以应选择较为安静的病房环境，以相对安静的单病床为佳，如果条件受限制，可使用病床间隔断进行环境隔离，调整监护设备的报警音量，避免患者受到声光的影响，主动介绍相关人员，仪器使用的必要性，适度介绍主动脉夹层的知识，各种护理操作集中进行，减少对患者的不良刺激。

主动脉夹层术后用药种类较多，除常规的药物治疗外，镇静、镇痛药物以及神经系统药物应用过程中，需要随时观察患者的病情与药物使用情况，注意患者的神志及神经系统查体如对光反射、肢体活动、神经反射等，及时反馈避免药物造成神经系统二次损害，本组1例患者术后血压控制不佳，多种降压药物效果不佳，后应用硝普钠泵入，但早期出现了烦躁症状，经及时反馈排除了疾病本身的影响，经调整后患者症状消失[11]。

轻、中度损害组的患者心理康复需要贯穿整个护理过程，对于患者出现的言语过多、烦躁亢奋、被害妄想甚至暴力倾向，在配合医生进行镇静、镇痛治疗同时，要充分给与心理疏导，文献报道通过有效的心理疏导可纠正自主神经功能紊乱，降低交感神经张力，消除患者的过度紧张情绪[12]。在情况允许下由心理治疗师进行心理评估，制作健康卡片或画报对患者进行讲解，缓解不良情绪，消除疑虑心理，本组轻、中度损害患者经过有效的心理疏导，术后未出现因情绪问题导致病情变化，心理疏导需要在临床护理工作中得到重视。

4、针对性优质护理

中、重度损害组由于病情较重，在进行护理策略的制定上要充分考虑安全因素和随后的长时间康复等问题。安全护理上要做到每晨及下午两查房，制定巡视观察时间表，根据躁动镇静评分（Richmond Agitation-sedation Scale，RASS）记录患者精神状况，评估安全及风险[13]，如果评分超过控制数值，及时反馈医生适当应用镇静药物，酌情使用约束装置防止患者拔除身上的导管，损失机体甚至坠床等情况。1例中度损害组患者RASS评分为3分，因情绪拒绝治疗，试图下床并拔除身上输液及引流管道，经过及时发现评分并应用药物及心理疏导，避免了不良后果发生。

中、重度损害组术后康复时间长，制定详细的康复计划，对患者肢体活动度、感知觉评估并制作记录量表，尽早给与8步操进行主动、被动锻炼[14]。对于昏迷与截瘫的患者进行刺激康复护理，在听觉上应用家属亲情语言、医护语言及音乐刺激;视觉上观察灯光、照片及视频患者有无追光反应;对肢体的进行冷热、疼痛及抚触等进行触觉刺激;应用食物、香水等进行患者的嗅觉刺激;对截瘫患者也要经常进行体位刺激，并做好各关节的康复锻炼[15]。重度损害组2例昏迷患者通过针对性护理意识由深昏迷转为浅昏迷，并继续进行有效康复治疗，2例截瘫患者肌力及痛触觉有所恢复。

对于主动脉夹层术后出现神经系统损害的患者，整个治疗及护理周期长，要求在护理患者的同时，做到医护无缝合作，观察病情及时反馈，应用有效治疗方案，是医护合作干预的重点。

小结

Stanford A型夹层弓部血管置换术后神经系统损害发生率较高，根据损害程度分型并制定个体化护理策略，医护协作对各组患者进行针对性护理干预，促进患者神经系统有效康复并达到良好的效果。

参考文献：

[1] 孙立忠， 刘宁宁， 常谦， 等. 主动脉夹层的细化分型及其应用[J]. 中华外科杂志， 2005（18）：7-12.

[2] 朱俊明， 孙立忠， 赵海鹏， 等. 孙氏手术在复杂主动脉夹层中的应用[J]. 中华胸心血管外科杂志， 2013， 29（10）：581-584.

[3] 尚蔚， 刘楠， 闫晓蕾， 等. A型主动脉夹层手术后早期并发症分析[J]. 心肺血管病杂志， 2011（03）：6-9.

[4] 谈颂， 常思远， 宋波， 等. 早期改良美国国立卫生研究院卒中量表评分对缺血性卒中预后的预测作用[J]. 中华神经科杂志， 2012， 45（3）：154-157.

[5] 刘红， 常谦， 张海涛， 等. 深低温停循环术后短暂神经系统功能不全的危险因素分析[J]. 中国体外循环杂志， 2012（02）：7-10.

[6] 杨满青， 程云清， 卢嫦青， 等. 134例主动脉夹层手术患者压疮预防难点及效果分析[J]. 中华现代护理杂志， 2015（18）.

[7] 唐杨烽， 徐激斌， 谈梦伟， 等. Stanford A型主动脉夹层外科治疗的危险因素分析[J]. 中华临床医师杂志（电子版）， 2012， 6（2）：481-482.

[8] 陈小芳， 王东进， 徐标.高血压对主动脉夹层患者术后早期中枢神经系统功能的影响[J]. 中华高血压杂志， 2012， 020（002）：171-174.

[9] 戴小福， 陈良万， 陈道中， 等. Standford A型主动脉夹层的外科治疗分析[J]. 中华外科杂志， 2008， 046（011）：823-825.

[10] 蔡惜玲， 程云清， 凌云， 等. Stanford A型主动脉夹层患者术后神经系统损伤的护理[J]. 岭南心血管病杂志， 2016， 022（005）：605-606.

[11] 杨香林， 史春利. 28例急性主动脉夹层患者躁动原因分析及护理对策[J]. 天津护理， 2014（3）：224-225.

[12] 刘桂荣， 徐莉. 急性精神分裂症患者全程综合心理行为干预疗效对照研究[J]. 中华行为医学与脑科学杂志， 2005（6）.

[13] 杨磊， 张茂. 2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南[J]. 中华急诊医学杂志， 022（012）：1325-1326.

[14] 朱小敏， 王妮娜， 李芸， 等. 肢体功能锻炼八步操在脑卒中患者早期康复训练中的应用[J]. 护理学杂志：综合版， 2014， 29（1）：8-10.

[15] 蔡文智， 赵莉. 脑外伤后持续植物状态患者的保醒康复护理[J]. 中华护理杂志， 1999， 034（012）：709-711.