血液透析患者血管通路相关特应性皮炎的研究现状

张梦捷 陶惠琴 陈剑敏 严秋宏 刘清宏

【摘要】血管通路是维持性血液透析患者（MHD）的生命线，妥善保护血管通路在MHD患者显得尤为重要，保护血管通路周围皮肤完整性，维护良好的穿刺区域，是MHD患者血管通路的关键护理措施之一。目前临床中MHD患者血管通路处皮肤因反复消毒摩擦、医用敷料贴的撕拉等操作易导致皮肤屏障受损，出现瘙痒、红疹，患者常抓挠以致皮肤破损，严重时影响动静脉内瘘穿刺使用。因血液透析患者免疫力低，部分患者同时合并糖尿病，破损皮肤易发生感染。神经酰胺有修复皮肤屏障的作用，减少皮肤消毒剂及机械性摩擦对皮肤的刺激。

【关键词】血液透析、血管通路、神经酰胺、皮肤屏障

【中图分类号】R758.73+2 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2022）01--01

自体动静脉内瘘（AVF）是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型，第2位的血管通路类型是带隧道和涤纶套的透析导管（TCC），移植物动静脉内瘘（AVG）所占比例最低。我国维持性血液透析患者血管通路的比例AVF>80%;TCC<10%。专家指出当AVF无法建立时，次选应为AVG。TCC应作为最后的选择[1]。因此维护好血管通路周围皮肤的护理尤为重要。

1. 血管通路相关性皮炎护理研究

1.1内瘘皮肤药物性皮炎护理

郭素萍在药物性皮炎护理中提出，药物性皮炎会出现水疱、渗出、表皮脱落等，选取内瘘穿刺点应避开皮损处。在消毒皮肤时未采用螺旋式擦拭法，而采用棉签在皮肤上轻轻滚动进行消毒。胶布固定时，可先将针柄下方皮肤破损处用生理盐水冲洗创面，待干后，百多邦涂于创面后，2层油纱布覆盖于皮肤上，再将胶布固定于纱布上，最后将弹力绷带环绕导管一圈固定[2]。

1.2医用粘胶相关性皮炎的护理

医用胶粘剂在医疗机构中广泛使用，伤口敷贴是留置导管固定的必备粘胶产品。血透导管留置时间较长，皮肤长期暴露于医用粘胶，同时因置管处每周需要进行2-3次换药维护，频繁移除、粘贴则导致皮肤角质层损伤，改变皮肤的屏障功能，增加经皮水分蒸发，最终导致皮肤损伤[2]。卞伶玲认为更换贴膜前先使用3M液体敷料，可迅速形成一层无粘性透明薄膜，温和安全的贴在皮肤上，且不影响敷料粘贴固定，在更换贴膜时会自动带走原先涂抹的保护膜，减少皮肤刺激性，保护皮肤屏障功能[3]。

1.3 PICC合并特应性皮炎（AD）的护理

周琴等提出PICC合并特应性皮炎采用皮肤保护膜，皮肤保护膜主要由薄膜剂和溶液剂。增塑剂组成，无异味、经伽马射线灭菌，一次性使用。涂抹皮肤表面后迅速形成无色透气薄膜，可阻断各种黏胶产品和液体对皮肤的损害，在预防损伤的同时，为伤口提供湿性愈合[4]。

2. MHD患者血管通路皮肤发生特应性皮炎的原因

2.1特应性皮炎的概念

特应性皮炎又称特应性湿疹（AE），是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，最基本特征是皮肤干燥、慢性湿疹样皮损和强烈的瘙痒，严重影响患者的生活质量。虽然目前对特应性皮炎的发病确切机制尚不清楚，但目前研究认为，免疫异常，皮肤屏障功能障碍，皮肤菌群紊乱等因素是本病发病的重要环节。

2.2与皮肤屏障受损有关

皮肤是人体作用的屏障，其主要作用有两方面：一方面保护机体内各脏器和组织免受外界环境中物理的、机械的、化学的、生物的等有害物质的损害，另一方面防止组织各种营养物质、电解质和水分的丢失[5]。根据血液净化标准操作规程要求维持性血液透析患者每周透析时间10～12小时，患者每周来院透析次数为2～3次，患者动静脉内瘘患者每次穿刺前需动、静脉各消毒皮肤2次，留置导管置管处每周需要进行2～3次换药维护，皮膚反复地接触消毒剂，消毒液的化学刺激、擦拭皮肤时产生的摩擦。Kenji Kikuchi通过激光诱导的荧光量化皮肤损伤，镜下观察发现角质层细胞受到摩擦，导致该区域的屏障功能降低，皮肤对水的渗透性随着摩擦频率和负荷增加而增加，摩擦显着降低了皮肤屏障功能[6]。

2.3与消毒剂对皮肤刺激有关

使用皮肤消毒剂是减少血液透析患者发生AVF、AVG、中心静脉留置导管感染重要方法之一。随着葡萄糖酸氯已定醇进行皮肤消毒剂广泛使用。肖浩等指出反复接触氯己定的患者中，0.5%到13.1%可出现接触性皮炎;致敏率最高的群体特应性皮炎患者，氯己定引起的过敏反应可表现为从轻症仅累及皮肤到危及生命的严重过敏反应，甚至呈致死性过敏反应。氯己定引发的迟发型过敏反应表现为变应性接触性皮炎[7]。

3.神经酰胺

3.1神经酰胺的概念

神经酰胺（Ceramides，Cers）存在于所有的真核细胞中，对细胞分化、增殖、凋亡、衰老等生命活动具有重要调节作用。神经酰胺作为皮肤角质层细胞间脂质的主要成分，不仅在鞘磷脂途径中作为第二信使分子，还对表皮角质层形成过程发挥重要作用，具有维持皮肤屏障、保湿、和疾病治疗等作用。

3.2神经酰胺的作用

3.2.1神经酰胺对皮肤屏障的作用

皮肤屏障主要由角质层、结构性脂类和皮脂膜构成，皮肤屏障一般被称为“砖—砂浆”结构，角质细胞通常被称为“砖块”，脂质类类似砌墙所用之“砂浆”，脂质主要包括神经酰胺、游离脂肪酸、胆固醇等，其中神经酰胺占总脂质50%以上，与皮肤屏障密切相关[8]。外用神经酰胺可以促进脂质转运体的表达，促进葡萄糖基神经酰胺的转运，改善皮肤屏障功能。

3.2.2神经酰胺对心血管的作用

Peterson等纳入美国FHS队列2642例受试者（中位随访时间6年）和SHIP队列3134例受试者（中位随访期5.75年），分析血浆中神经酰胺水平与冠心病发病率和死亡率的冠词，研究中的得出结论神经酰胺比值可作为社区冠心病危险、心衰危险及全因死亡的一种有价值的生物标志物[9]。

3.2.3神经酰胺对肿瘤抑制作用

因神经鞘脂类是作用的细胞活性调节剂，而神经酰胺被认为是多细胞有机体内重要的脂类细胞信号之一，具有调节细胞生长、分化、自噬等生理功能，基湘毅指出神经酰胺科促进肿瘤细胞凋亡及抑制肿瘤细胞繁殖，参与肿瘤炎症反应的调节、各种放疗和化疗药物均可刺激肿瘤细胞中的神经酰胺合成而发挥抗肿瘤的作用[12]。

4.特应性皮炎的治疗方法

4.1非药物治疗

4.1.1含神经酰胺的润肤乳对AD的干预

神经酰胺是皮肤中一种重要的生理性脂质，是皮肤屏障的作用组成部分，也参与皮肤免疫与其他多种细胞生物学过程，其合成与代谢异常与多种皮肤病密切相关，而添加神经酰胺的护肤品已被用于多种皮肤病的辅助治疗[11]。因神经酰胺成分与皮肤屏障有关，而皮肤屏障受损可导致特应性皮炎。Eric Simpsin对18～65岁AD患者进行随机对照研究，研究显示外用神经酰胺保湿剂组角质层中神经酰胺含量增加，明显改善AD患者皮肤屏障功能。

4.1.2封闭性保湿方法

《中国特应性皮炎诊疗指南》中建议儿童每周用量至少100g，成人每周用量至少250g，最高可达到每周500g[12]

4.1.3湿包疗法

将2层干纱布置于约37℃热水中浸湿纱布后取出，拧至不滴水，包裹于全身，再将2层干纱布包裹于全身，4小时后拆除纱布，涂尿素软膏，一天一次。

4.2药物治疗

4.2.1外用糖皮质激素

外用糖皮质激素一直是AD抗炎治疗的主流药物。数十年临床实践已充分肯定了外用激素治疗特应性皮炎的疗效。目前无论是美、欧、韩、日等国，还是我国的AD治疗指南，均把外用皮质类固醇列为特应性皮炎的局部治疗首选药物

4.2.2钙调神经磷酸酶抑制剂

钙调神经磷酸酶抑制剂是治疗AD的重要抗炎药物，在急性发作期，日本指南、中国指南、欧洲指南均推荐与糖皮质激素联合用药[13]。

总结

MHD患者血管通路相关特应性皮炎护理研究甚少，但是从医用粘胶相关性皮炎的护理及PICC和并特应性皮炎的护理中得出结论，保护皮肤屏障是护理通路相关性皮炎一个重要环节。神经酰胺是皮肤屏障中重要的组成部分，可以作为特应性皮炎辅助治疗，故可尝试使用含神经酰胺润肤乳用于MHD患者血管通路相关特应性皮炎预防和辅助治疗。

参考文献：

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*通讯作者：陶惠琴，abc158a@qq.com