慢性耳鸣严重程度影响因素分析

赵东 姜子刚

秦皇岛市第一医院耳科

耳鸣是没有外界声源时所感知的声音[1]。2014年美国《耳鸣临床应用指南》按耳鸣病程将耳鸣分为：1.新近发生的耳鸣：持续时间少于6个月（急性耳鸣）；2.持续性耳鸣：持续时间在6个月以上（慢性耳鸣）[2]。目前对耳鸣严重程度常用的评估方法为Newman等研发的耳鸣残疾量化表（THI），该量表从3个维度（功能性、情绪性、灾难性）评估耳鸣的严重程度[3，4]。对慢性耳鸣病史的采集主要包括：性别、年龄、耳鸣病程、侧别以及在何种环境下能感知耳鸣等[5，6]；耳鸣相关听力学检测主要包括：纯音听阈测定、响度不适阈等[5-7]；耳鸣心理声学检测包括：耳鸣频率匹配、强度匹配、Feldmann曲线和残余抑制试验[5-7]；可能与耳鸣相关的全身疾病症状主要包括：头痛、打鼾、失眠和血管危险因素（高血压、高血糖、高血脂）[5，6，8-11]。本文通过分析耳鸣病史、相关听力学检测结果、伴发疾病与症状等因素，找出哪些会影响慢性原发性耳鸣的严重程度。以对临床诊断和治疗慢性原发性耳鸣提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料

以2016年4月-2019年12月耳鸣为第一主诉就诊于秦皇岛市第一医院耳科的患者为研究对象。纳入标准：原发性耳鸣时间>6个月，双侧鼓室图A型；排除标准：耳鸣为搏动性（肌源性或血管源性），有外、中耳病变及蜗后病变（听神经瘤、听神经病等）。符合纳入标准的118例患者，其中男性51例(43.2%)，女性67例(56.8%)；年龄14-80岁，平均年龄49.02±14.48岁；病程8个月～20年，中位数3年。

1.2 方法

1.2.1 耳鸣严重程度量表评估

患者在专业技师指导下填写THI，研究采用McCombe提出的分级方法，根据结果将患者分为五级[3，4]：I级(0-16分）、II级(18-36）、III级(38-56分）、IV(58-76分）级、V级(78-100分）。

1.2.2 耳鸣相关病史采集

包括性别、年龄、耳鸣病程、侧别以及在何种环境下能感知耳鸣。

1.2.3 听力学检测

测试者在本底噪声＜25dB(A)的隔音室内进行。①纯音测听：应用GSI61纯音听力计进行纯音测听检查，取500、1000、2000Hz气导平均听阈作为语频平均听阈（PTA）；②响度不适阈(loudness dis-comfort level，LDL)：应用TTS-1000A耳鸣综合诊断治疗仪，起始强度从阈值开始，采用上升法以5dB为一档增加强度,每次给声间隔1s，直到测试者第一次感到不舒适时停止，所有频率LDL≥95 dBHL为正常，至少2个频率<95 dBHL为LDL值异常。

1.2.4 耳鸣心理声学检测

应用TTS-1000A耳鸣综合诊断治疗仪在本底噪声＜25dB(A)的隔音室内进行耳鸣音调频率、强度匹配、Feldmann曲线及残余抑制试验。

1.2.5 伴发疾病症状采集

头痛症状根据受试者有头痛症状或无头痛症状2个选项中选择，无（有）先兆偏头痛标准符合ICHD-3的国际分类；打鼾根据阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011修订版）按受试者症状在“无打鼾症状、轻度打鼾（较正常人呼吸音重）、中度打鼾（鼾声响亮程度大于普通人说话声音）、重度打鼾（鼾声响亮以至于同一房间的人无法入睡）”4个选项中选择一项[10]；血管危险因素[11]中血压值通过门诊测量获得，血脂血糖通过患者血液生化检验获得，血管危险因素在有或无2个选项中选择；失眠应用阿森斯AIS睡眠评估量表，根据量表测试结果将所有受试者分为无失眠、可能的失眠、肯定的失眠3个等级。

1.2.6 统计学处理

选用SPSS 25.0软件系统进统计分析。对耳鸣严重程度相关的15种因素先进行单因素分析，采用wilcoxon秩和检验分析方法分析性别、耳鸣与环境关系、耳鸣侧别、匹配频率、Feldmann曲线、残余试验、听觉过敏、血管危险因素、头痛、睡眠状况、打鼾与THl分级之间的关系；用Spearman相关分析法分析年龄、病程、PTA、耳鸣匹配响度与THl分级之间的关系，相关因素赋值见表1；筛选出有统计学意义的自变量纳入logistic回归进行多因素分析，以P<0.05认为具有统计学意义。

表1 各因素变量名称及赋值Table 1 Variable Name and Assignment Value of Each Factor

2 结果

2.1 单因素结果分析

单因素结果分析结果见表2，和THI分级可能相关的因素有Feldmann曲线、听觉过敏、失眠（P<0.05）。性别、年龄、病程、PTA、耳鸣与环境关系、耳鸣侧别、匹配频率、匹配响度、残余试验、头痛、血管危险因素、打鼾与THl分级之间无相关性。

表2 单因素与耳鸣严重程度相关性分析结果Table 2 Correlation Analysis Results Between Single Factor and Tinnitus Severity

上接表2

2.2 多因素结果分析

多因素结果分析结果见表3。以THI分级为因变量，单因素分析中显著指标Feldmann曲线、听觉过敏、失眠为自变量，采用输入法进行有序logistic回归分析得到。可知THI2级、3级与5级之间不存在显著差异（P>0.05），THI1、4级相对5级之间存在显著差异（P<0.05）；Feldmann曲线、听觉过敏、失眠是影响THI分级的独立影响（P<0.05），以有听觉过敏为基数，无听觉过敏史是有听觉过敏的0.295倍；以肯定失眠为基数，无失眠是肯定失眠的0.133倍；可能失眠是肯定失眠的0.332倍；以重叠为基数，分离相对重叠不显著（P>0.05），间距是重叠的3.254倍，汇聚是重叠的3.991倍。

表3 影响THI分级的主要因素有序logistic回归方程结果Table 3 Ordinal Logistic Regression Equation Results of Main Factors Influencing THI Classification

3 讨论

3.1 耳鸣病史对耳鸣严重程度的影响

本研究发现，性别、年龄、病程、侧别、何种环境下能感知耳鸣，和耳鸣的严重程度无相关性。既往有研究报道耳鸣的病程与耳鸣的严重程度存在负相关[12]，本研究未发现慢性耳鸣严重程度与耳鸣病程存在相关，我们认为其原因在于本研究的受试者均为>6个月的慢性耳鸣患者。同时在何种环境下能感知耳鸣与耳鸣严重程度亦无相关性，一般环境噪声强度约60dB A[13]，本研究中安静环境、一般环境、任何环境能感知耳鸣的比例分别为24.6%、31.4%、44.1%，提示患者感知响度不影响耳鸣严重程度，笔者认为这可能与不同患者对耳鸣的认知、应对、心理状态不同。

3.2 听力学检测结果对耳鸣严重程度的影响

本研究发现，平均听阈（PTA）和耳鸣严重程度不存在相关性，既往研究也有类似结果[14，15]。听力损失程度与耳鸣严重程度是否存在相关关系，不同报道的差异性比较大，笔者认为这是耳鸣严重程度评估方法不同(耳鸣量表选择不同)以及耳鸣人群纳入标准的的不同造成的。听觉过敏（DST）是指对正常环境声音容忍度降低或对常人未感任何危害或不适的声音作出持续夸张或不恰当的反应[16]，临床上常用测试方法为LDL检测，本研究发现听觉过敏伴发耳鸣的患者耳鸣严重程度更高，与既往研究一致[17]。在慢性耳鸣评估中听觉过敏应当关注，有听觉过敏的患者应当进行习服治疗，逐渐对敏感的声音适应和习惯[18]。

3.3 耳鸣心理声学检测结果对耳鸣严重程度的影响

本研究中，耳鸣音调频率、强度、残余抑制试验结果与耳鸣严重程度无相关性，既往研究也有相似结果[19]；Feldmann曲线类型与耳鸣严重程度存在相关性，本研究病例中Feldmann曲线包括汇聚、重叠、间距、分离4型，无抗拒型。汇聚型和间距型中耳鸣严重程度分级重的比例偏多。我们认为这与受试者对耳鸣心理声学测试过程中对声音信号的敏感程度相关，Feldmann曲线的测试方法为：给予受试者0.125-8KHz每个倍频程一个由小到大的窄带噪声，噪声逐渐增大直至患者感觉完全遮蔽自己耳鸣时立即示意检查者，对比耳鸣与噪声的过程考验受试者的认知和辨别能力，而研究表明耳鸣患者的认知能力可能受到影响[20]。

3.4 伴发疾病与症状对耳鸣严重程度的影响

本研究发现，头痛、打鼾、血管危险因素与慢性耳鸣严重程度不相关，既往研究认为头痛特别是偏头痛会引起耳鸣[9]，头痛和打鼾（特别是睡眠呼吸暂停综合征OSAS）影响患者耳鸣的代偿与释放系统[21]，但本研究未发现二者与耳鸣严重程度存在相关性；有研究者建议在耳鸣评估中对患者的血压血糖血脂进行评估[5，6]，刘博等报道43.9%的糖尿病患者存在耳鸣[22]，本研究未发现血管危险因素与耳鸣严重程度存在相关性。睡眠障碍是耳鸣常见的伴发症状，贾若等报道耳鸣患者伴失眠占46.4%[23]，本研究显示患者失眠与耳鸣严重程度相关，耳鸣严重程度高的患者，失眠发生率也会增高，二者可能相互恶化，彼此加重，形成恶性循环，与之前研究一致[23]，提示临床医生在治疗慢性耳鸣时应当关注患者的睡眠状况并及时进行干预，降低患者耳鸣严重程度。

综上所述，本研究发现，Feldmann曲线类型、听觉过敏及失眠可以影响慢性耳鸣严重程度，性别、年龄、耳鸣侧别、病程、耳鸣与环境关系、听力损失程度、耳鸣频率、耳鸣强度、残余试验、血管危险因素、头痛、打鼾与慢性耳鸣患者耳鸣严重程度无关。下一步我们将进一步增加病例数，扩大相关因素研究范围，采用更加科学的方法探讨影响慢性耳鸣严重程度相关因素。