血浆乳酸含量与突发性聋预后的相关性研究

杨帆 陈函 黄宁 陈贤明 王茂鑫

中国人民解放军联勤保障部队第900医院耳鼻咽喉科头颈外科（福州 350025）

突发性聋属耳鼻咽喉头颈外科常见病，其发病率为（5-20）/10万。该病病因复杂，各型突发性聋的预后也不同，差异较大。目前影响突聋预后的因素众多，包括年龄、是否存在眩晕、血脂、凝血功能、高血糖、高胆固醇血症[1,2]等。乳酸主要是葡萄糖无氧代谢的产物，正常情况下，主要产生在骨骼肌、心肌、红细胞，经肝脏和肾脏各种代谢过程排出体外。局部或全身因素导致相应器官或细胞供氧-需氧平衡失调，血浆乳酸含量增高，细胞功能受损。本文通过回顾性分析突发性聋患者的临床资料，讨论突发性聋患者血浆乳酸含量与突发性聋患者预后的相关性。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2016年09月至2019年06月在我院耳鼻咽喉头颈外科就诊住院治疗的临床资料完整的突发性聋患者，共114例。均符合2015年中华医学会制定的突发性聋诊疗指南[3]。排除其它合并症、脑卒中、鼻咽恶性肿瘤、听神经瘤等病变，以及各类中耳病变、Hunt综合征以及梅尼埃病等。其中最长发病就诊时间为30天，最短为1天，平均发病就诊天数为6.45天。年龄分组，以45周岁为界，分为<45周岁，64例，≧45周岁，50例。

听力下降分度[3]：本研究将病例分为：（轻度-中度）26～55 dBHL，（中重度-重度）56～90 dBHL，极重度：>91dBHL。

听力曲线的分型[3]：本研究根据2015年新版突发性聋诊断和治疗指南将突聋患者按纯音听阈听力曲线分为四种类型。

疗效判定[3]：根据2015年新版突发性聋诊断和治疗指南，分为痊愈、显效、有效、无效4组。

1.2 血浆乳酸检测

患者于入院后第二天空腹时静脉抽血检测。使用强生Fusion 5.1型号的血浆乳酸检测仪进行检测，临床正常参考指标为<2mmol/L。

1.3 治疗方法

对于纳入本研究组的突聋患者采用统一的治疗方案，糖皮质激素、金纳多、甲钴胺注射液，疗程1～3周。参考2015年突发性聋诊断和治疗指南[3]。

1.4 统计学方法

计量资料采用均数±标准差表示，使用SPSS 22.0统计软件。采用t检验比较两组间检测值的差异，采用单因素方差分析比较三组以上的检测值的差异，采用多因素回归分析血浆乳酸含量的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

基本临床特点：本研究共纳入114例突发性聋患者，其中双耳发病患者6例。男性患者59例，女性患者55例。平均年龄45岁。

血浆乳酸>2mmol/L组的有效率为30/60（50.00%），≦2mmol/L组的有效率为44/54（81.48%），两组之间对比具有统计学意义，P<0.001。

采用单因素方差分析比较不同疗效组突发性聋患者之间的血浆乳酸含量，各组之间比较具有统计学意义(F=5.658,P<0.001)。其中采用LSD分析发现痊愈组与显效组（P=0.48）,痊愈组与有效组(P=0.001),痊愈组与无效组(P<0.001)，显效组与无效组(P=0.011)之间存在统计学差异。见表1。

采用单因素方差分析比较不同类型的突发性聋患者的血浆乳酸，结果有统计学差异(F=5.658,P<0.001)，其中低频型与全聋型比较(P<0.001)，平坦型与全聋型比较(P=0.018)存在统计学差异。见表1。

单因素方差分析比较不同听力下降程度患者之间的血浆乳酸含量，具有统计学意义(F=8.696,P<0.001)。26～55 dBHL 与 >91dBHL(P=0.002)，56～90 dBHL与>91dBHL（P<0.001）之间存在统计学差异。见表1。

其中不同患病时间患者的血浆乳酸含量比较，单耳患者与双耳患者血浆乳酸含量的比较，按45岁年龄分组均无统计学意义，不同伴随症状患者的血浆乳酸比较，均无统计学意义。见表1。

表1 不同突发性聋患者血浆乳酸含量的比较Table 1 Comparison of plasma lactic acid content in different patients with idiopathic sudden deafness

多元线性回归分析血浆乳酸含量与突发性聋相关因素的关系。见表2。主要纳入效果，伴发症状，突聋分型，单双耳，发病时间和听力下降程度等自变量。其中效果，伴发症状，听力图形设置为哑变量。效果以痊愈为参考，伴发症状以无为参考，听力图形以低频为参考，采用进入法纳入自变量。结果最终保留了有效，无效,耳鸣耳闷三个变量，在控制其他因素的作用下有效组的血浆乳酸是痊愈组的1.673倍，无效组血浆乳酸是痊愈组的1.704倍，伴发耳鸣耳闷症状突发性聋患者的血浆乳酸含量是无伴发症状突聋患者的1.515倍。

表2 突发性聋患者相关临床特征与血浆乳酸之间的多因素回归分析Table 2 Multivariate regression analysis of clinical features and plasma lactic acid in patients with idiopathic sudden deafness

3 讨论

3.1 影响和调节机体乳酸含量的因素

乳酸是葡萄糖在细胞缺氧的情况下酵解增加的终产物，当组织、细胞无氧代谢增加，外周循环乳酸水平较发病前升高，血浆乳酸随着低氧血症程度的加重和时间的延长而升高。乳酸虽然是葡萄糖代谢中的副产物，但却可以作为肝脏的乳酸循环的原料供应[4]，另外当血浆乳酸含量超过了肝脏的代谢能力时，肾脏也同时清除乳酸。乳酸作为无氧代谢的产物，可作为组织、器官低灌注和缺氧程度的监测指标[5]。

皮肤、脑神经组织、内脏、肌肉和红细胞的乳酸产量最高，其中红细胞以葡萄糖的无氧酵解为主。临床上常分为A、B型。A型，也称为继发性乳酸酸中毒，常见于败血症、贫血、各种原因的导致的组织灌注不足。B型，也称为原发性乳酸酸中毒，主要见于肝脏疾病，硫胺素缺乏，药物或毒素，或先天代谢障碍等疾病[6]。其中B型，MERLAS综合征，及线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中样发作等一组临床表现。该病常常伴有感音神经性听力损失，特别是平坦型和高频型听力损失，主要致病原因是线粒体代谢异常，影响内外毛细胞功能，同时伴有血浆乳酸增高[7]。线粒体是真核细胞最终氧化释放能量的地方，缺血缺氧导致无氧代谢增加，乳酸含量增高。

任何组织、细胞的氧供需平衡失调，均可导致血浆乳酸含量增高。特别是心脏和肺栓塞手术，血浆乳酸可作为病情严重程度和预后评估的有效临床指标[8,9]。对于心脏手术导致的高乳酸患者，治疗关键目标包括减少耗氧和/或增加供氧、液体复苏、血管加压素支持和保留终末器官功能[10]。对于评估局部或全身组织灌注减少，血浆乳酸较尿量具有更高的敏感性[11]。

因机体细胞缺氧、细胞损伤的差异性，导致血浆乳酸含量不同。在对组织的氧合状态进行判断的过程中，虽然血浆乳酸含量取决于乳酸的生成和清除之间的平衡[12]，但仍可将血浆乳酸浓度作为一个无氧代谢重要参考指标。突聋治疗药物之一糖皮质激素可降低血浆乳酸含量[13]，糖皮质激素具有广泛抗炎和免疫抑制作用，减轻局部组织缺血缺氧导致的炎症反应，同时对抗组织缺血、缺氧产生的炎性介质。糖皮质激素减少组织、细胞的无氧代谢，降低局部组织的炎性反应，从而降低血浆乳酸含量。

3.2 血浆乳酸与内耳解剖和能量代谢的相关性

内耳血管是终端血管，易发生血液淤滞和脂质物质沉积，并且侧枝循环较少，氧由人体毛细血管逐步扩散至毛细胞的用时较长[14]。同时毛细胞属高耗氧细胞，其耗氧量远大于视网膜以及大脑皮质，因此毛细胞低氧供时更容易功能受损[15]。内耳毛细胞和血管纹属于永久细胞,永久细胞对于缺血、缺氧线粒体损伤更为敏感，或者血管纹细胞的损伤和突变导致无氧代谢增加，乳酸增高，进而导致毛细胞功能受损，高代谢区域更为敏感，如耳蜗底周高频反应区[16]。

在心血管相关不良事件中，血浆乳酸升高可作为不良预后的评估指标[17]。血浆乳酸含量增高的突发性聋患者同心血管相关不良事件类似。考虑内耳局部不良血管事件，严重影响内耳、前庭相关功能，导致眩晕、感音神经性聋、耳鸣等症状。本文研究中血浆乳酸含量升高对于预后的影响，有效组的血浆乳酸是痊愈组的1.673倍，无效组是痊愈组的1.704倍，提示高血浆乳酸者预后较差。对于判断预后具有一定意义。不同疗效组之间的血浆乳酸比较，具有统计学意义，血浆乳酸含量增高可作为不良预后的参考指标。不同类型突聋患者的血浆乳酸之间比较，具有统计学意义，可能原因为不同类型的突发性聋患者内耳缺血、缺氧程度具有差异性。

血浆乳酸含量的升高可作为部分器官功能障碍和（或）休克的临床表现[8]。血浆乳酸可作为内科、外科和ICU病人预后评估的有效指标[18]。虽然相关研究提示高血浆乳酸含量对于不良事件的发生无明确相关性，但高乳酸含量患者的平均住院日明显延长[19]。本文研究中，突发性聋患者除听力下降之外，其它伴随症状的程度，其血浆乳酸对比，具有统计学意义，听力下降伴耳鸣耳闷是无其它伴发症状的1.515倍。血浆乳酸敏感性高，影响因素较多[20]，特异性较差，对于突发性聋患者症状评估的临床意义不大。

3.3 血浆乳酸含量与突聋治疗的相关性

治疗方面，有效动态监控血浆乳酸含量，治疗上增加组织灌注，动态监测患者血压，防止低血容量导致的低灌注。对于血浆乳酸含量较高的突发性聋患者，增加血容量可改善局部缺血组织的灌注，有利于组织、细胞的功能恢复。血浆乳酸含量也可作为突发性聋患者预后评估的一个可参考指标，血浆乳酸升高可作为突发性聋患者的不良预后的危险因素。但突发性聋患者病因复杂，且缺乏有力的相关病理依据，临床运用时仍需个体化。高压氧在临床上适用于各类型的缺血、缺氧相关性疾病，突发性聋也是一种常见的适应症。高压氧可提高患者的组织储氧量和血氧分压，增加血管和细胞之间的氧弥散，改善内耳听觉相关细胞的缺氧情况，改善无氧代谢，降低血浆乳酸含量。但目前缺少相关高压氧治疗突聋患者的血浆乳酸的研究。

不足之处是没有对高乳酸血症的突发性聋患者的高乳酸持续有效的动态监控，不同于其它全身疾病，血浆乳酸值的节点需要进一步研究。目前虽有高乳酸血症患者伴有感音神经性听力损失（MERLAS综合征），但其发病原理为线粒体功能障碍。国内和国外尚未有更进一步关于血浆乳酸增高与听觉系统包括中枢的相关研究。同时对于血浆乳酸水平升高的突发性聋患者，需进一步研究增加氧供能否受益，如高压氧治疗能否提高突发性聋的治愈率。