鼻内窥镜联合糠酸莫米松治疗慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉的疗效及其对患者远期预后的影响

白芸芸，佘秀梅，乔彦明

榆林市中医医院耳鼻喉科，陕西 榆林 719000

慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis，CRS)在全球发病率达2%～5%，其中CRS 伴鼻息肉发生率占全部CRS的1/5[1]。CRS治疗较为复杂，鼻内窥镜微创手术可有效修复鼻窦解剖结构，但术后极易引发鼻腔、鼻窦黏膜炎症及水肿，造成术后复发率高[2]。因此，围手术期定期灌洗鼻腔，减轻鼻黏膜炎症，恢复鼻功能并降低术后复发率在临床鼻科研究中显得十分重要。糠酸莫米松喷鼻属于第二代鼻用糖皮质激素，利用脂溶性分子与糖皮质激素受体结合，以发挥抗炎、抗上皮细胞凋亡、抑制平滑肌增殖及阻碍呼吸道重塑等功效[3]。本文旨在探讨鼻内窥镜联合糠酸莫米松治疗CRS 伴鼻息肉患者的疗效及其对患者远期预后的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年8 月至2019 年8 月榆林市中医医院耳鼻喉科收治且符合以下纳入和排除标准的88例CRS伴息肉患者为研究对象。纳入标准：参照CRS相关诊断标准[4]，经鼻窦CT、内镜病理活检等手段确诊者；符合双侧CRS者；按照《慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内镜鼻窦手术疗效评定标准》[5]，鼻息肉分型为Ⅱ型1～3 期者；病程为2～15 个月，符合鼻内窥镜手术指征者；签署知情同意书者；年龄18～60岁者。排除标准：鼻咽癌者；严重器质性疾病者；鼻部感染者；免疫功能障碍者；鼻筛眶骨骨折或缺失者；既往鼻窦炎手术史者；恶性肿瘤者；近4周内既往激素类药物治疗史者；凝血功能障碍者；精神障碍或认知功能不全者；对本研究药物过敏或存在手术相关禁忌证者；妊娠、哺乳期者。所有患者依照就诊时间进行编号，采用随机数表法由电脑生成88个随机数字，去掉相同数字，患者依照编号顺序分配对应随机数字，由专人负责随机方案分配，受试者以1∶1的比例随机分为常规组和药物组，每组44例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者的基线资料比较

1.2 治疗方法 术前，两组患者给予常规对症治疗。手术姿势以仰卧位为准，全麻，术中联合控制性降压麻醉技术。手术入路采用Messerk1inger术式，应用羟甲唑啉纱条收缩3 次，每次3 min，依次切除钩突，暴露上颌窦开口，依据CT结果开放部分病变窦腔或全组窦腔。术毕采用双侧鼻腔填塞明胶海绵或纳吸棉、油纱条进行止血，术后次日取出填塞物，采用赛洛唑啉滴鼻液收缩鼻腔。所有手术均为同组高年资手术医师团队操作。药物组给予生理盐水鼻腔冲洗联合糠酸莫米松治疗。于术前1周，取坐位，头前倾并维持此姿势，采用鼻腔冲洗器橄榄头(XBQ-D 型，产自石家庄康普生科技有限公司)置入单侧鼻孔片外侧处，屏住呼吸，保持口部微张，以均匀、适度力度按压冲洗器球囊，将鼻腔内分泌物冲洗完毕后，于外侧鼻腔外用糠酸莫米松[Mometasone Furoate Aqueous Nasal Spray(Nasonex)，注册证号：H20090192，每瓶60揿，50 μg/揿，药物浓度0.05%]，每侧2喷，1次/d，至术日结束灌洗；于术后7 d采用生理盐水灌洗术腔，清除血凝块、残骨片和填塞材料等，再给予糠酸莫米松治疗，治法同术前，出院后每半个月定期进行门诊复查和鼻腔生理盐水灌洗和糠酸莫米松治疗，连续治疗6个月。常规组仅术后给予生理盐水喷鼻清洗，清洗方法和定期复检频次同药物组。所有患者均进行为期1年的随访观察，随访方式为门诊随访调查或电话、微信随访。

1.3 观察指标与评价(检测)方法 (1)疗效判定标准[5]：依据鼻部症状(鼻塞、流涕、嗅觉减退、头疼等症状)、内镜Lund-Kennedy 评分结果及鼻窦腔黏性分泌物改善情况判定两组临床疗效。分为显著进步、进步及无效三个等级，临床总有效率=(显著进步患者+进步患者)/总患者×100%。(2)鼻功能恢复指标：于术前1 周、术后1 周及术后6 个月评估两组鼻功能，采用糖精试验检测鼻内纤毛输送系统功能，采用内镜Lund-Kennedy 评分法[4]评价息肉严重程度，根据日本T&T标准嗅觉测试法评估嗅觉功能。(3)炎症指标：于术前1 周、术后1 周及术后6 个月，取下鼻甲上缘黏膜标本，黏蛋白MUC5AC 阳性细胞经免疫组化染色(SP染色)，应用高倍显微镜下计算出黏膜阳性细胞面积占总细胞面积的百分率；取鼻黏膜标本，白介素-6(IL-6)表达情况以酶联免疫吸附试法测定。(4)生活质量：根据鼻腔鼻窦结局测试20条(SNOT-20)[6]量表评估患者生活质量，调查时间选取术前1 周和术后6个月，内容涉及20 个条目，并以4 级评估法(0～3 分)测定，分值为60分，量表评分越低，反映患者生活质量提高。(5)1年内复发率：统计两组随访1年内的复发患者。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0 统计软件分析数据。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间不同时间计量资料比较采用重复测量方差分析，两组间比较采用独立t检验，组内两个时间点对比采用配对t 检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较 药物组患者的临床治疗总有效率为93.18%，明显高于常规组的77.27%，差异有统计学意义(χ2=4.423，P=0.035＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的临床疗效比较(例)

2.2 两组患者术前及术后不同时间点的鼻功能恢复情况比较 与术前1周相比，两组患者术后1 周、6个月的鼻黏膜纤毛输送速率均提高，而鼻气道阻力、内镜Lund-Kennedy及嗅觉功能评分降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)；上述指标组间交互、时间点交互和组间与时间点交互比较差异也均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术前及术后不同时间点的鼻功能恢复情况比较(±s)

表3 两组患者术前及术后不同时间点的鼻功能恢复情况比较(±s)

注：与同组术前1周比较，aP＜0.05；与同组术后1周比较，bP＜0.05。

组别药物组常规组F 时间/P值F 时间/P值F 时间×组间/P值例数4444鼻黏膜纤毛输送速率(mm/min)4.71±0.685.21±0.57a 7.23±0.89ab 4.69±0.625.36±0.61a 6.35±0.45ab 15.862/0.001241.82/0.0019.750/0.002时间术前1周术后1周术后6个月术前1周术后1周术后6个月鼻气道阻力[kPa/(s·L)]2.82±0.351.42±0.21a 0.25±0.05ab 2.86±0.381.96±0.26a 1.48±0.15ab 1287.12/0.001357.21/0.001116.83/0.001内镜Lund-Kennedy(分)4.98±0.994.02±0.66a 3.55±0.52ab 5.02±1.014.58±0.89a 4.11±0.62ab 47.143/0.00115.252/0.0013.064/0.048嗅觉功能评分(分)4.49±0.712.51±0.27a 1.24±0.11ab 4.51±0.753.22±0.31a 2.51±0.28ab 699.71/0.001132.73/0.00139.021/0.001

2.3 两组患者术前及术后不同时间点的黏膜组织炎症生化指标比较 术后1周、6 个月，两组患者鼻黏膜组织MUC5AC 蛋白表达和IL-6 含量均降低，术后6 个月变化幅度明显大于术后1 周，且药物组患者术后1 周、6 个月的变化幅度明显大于常规组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；上述指标组间交互、时间点比较差异也均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者术前及术后不同时间点的黏膜组织炎症生化指标比较(±s)

表4 两组患者术前及术后不同时间点的黏膜组织炎症生化指标比较(±s)

注：与同组术前1周比较，aP＜0.05；与同组术后1周比较，bP＜0.05。

组别药物组常规组F 时间/P值F 时间/P值F 时间×组间/P值例数4444时间术前1周术后1周术后6个月术前1 周术后1 周术后6个月MUC5AC蛋白表达(%)1.62±0.891.02±0.57a 0.52±0.21ab 1.65±0.871.32±0.61a 0.79±0.32ab 53.031/0.0016.621/0.0111.208/0.300 IL-6(ng/mL)25.52±5.5720.74±3.61a 13.54±1.25ab 25.74±5.6122.01±5.38a 16.21±3.65ab 129.82/0.0016.379/0.0121.671/0.190

2.4 两组患者的生活质量比较 术后6个月两组的SNOT-20 评分明显低于术前1 周，药物组明显低于常规组，以上结果差异有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者术前1周及术后6个月的SNOT-20评分比较(±s，分)

表5 两组患者术前1周及术后6个月的SNOT-20评分比较(±s，分)

组别药物组常规组t值P值例数4444术前1周24.58±8.4524.19±8.620.2140.831术后6个月13.12±6.4519.28±7.234.217＜0.001

2.5 两组患者的复发率比较 药物组患者术后1 年的复发率为4.55% (2/44)，明显低于常规组的20.45%(9/44)，差异有统计学意义(χ2=5.091，P=0.024)。

3 讨论

本研究将鼻内窥镜联合糠酸莫联合米松治疗CRS伴鼻息肉患者，经术后6个月评估疗效评估发现，药物组的总有效率可达93.18%，而常规组仅为77.27%，两组疗效差异明显；进一步对比两组鼻功能发现，药物组术后1 周和6 个月的鼻黏膜纤毛输送速率明显提高，其气道阻力有所减少，其内镜Lund-Kennedy及嗅觉功能评分明显降低，以上指标改善效果均优于常规组，说明鼻内窥镜手术联合糠酸莫米松治疗能提高CRS伴鼻息肉的临床疗效，明显提高患者鼻黏膜纤毛输送速率，降低气道阻力，减轻鼻息肉程度并提高鼻嗅觉功能，与孙恒亚等[7]报道结果相似。术中器械操作、填塞材料压迫止血等操作极易造成鼻腔黏膜二次损伤，导致术腔黏膜出现肿胀甚至糜烂，不利于患者术后鼻功能恢复，从而增加CRS复发风险。而本文将糠酸莫米松用于鼻内窥镜术前后治疗，药物能直接作用于鼻黏膜以发挥强烈药效，不仅可有效缓解术前流涕、鼻塞、流涕、嗅觉减退等症状，还可明显阻碍术腔局部炎症细胞的迁徙与聚集，抑制炎症介质的合成与分泌，进而增强内皮细胞、平滑肌细胞及溶酶体膜稳定性，且对术后鼻腔鼻窦黏膜水肿和上皮炎症性损伤起到一定改善作用，从而能修复鼻黏膜纤毛系统功能，减轻鼻息肉严重程度，从而提高气道阻力和嗅觉功能，故疗效显著[7-8]。

其次，本文研究结果发现，药物组术后1周、6个月的鼻黏膜组织中黏蛋白MUC5AC 阳性表达面积百分率和IL-6含量均明显低于常规组，提示鼻内窥镜手术联合糠酸莫米松治疗能下调MUC5AC 阳性表达及IL-6 表达。黏蛋白MUC5AC主要分布于鼻窦黏膜上皮分泌黏液中及黏膜下腺体细胞中，MUC5AC蛋白高表达状态可预示鼻窦黏膜病变程度[9]；IL-6 属于典型炎症标志物，参与鼻腔黏膜炎症级联反应，可损伤鼻黏膜上皮细胞，造成鼻腔内纤毛缺失、上皮脱落等[10]。故说明糠酸莫米松应用鼻内窥镜手术前后，不仅能有效改善鼻窦黏膜病变程度，还能减轻鼻腔上皮炎症性损伤，促进鼻腔黏膜修复。最后，本文药物组术后6个月的SNOT-20评分改善优于常规组，且药物组的复发率仅为4.55%，明显低于常规组的20.45%，提示糠酸莫米松应用鼻内窥镜手术前后，能改善降低CRS伴鼻息肉患者的生活质量，降低其术后复发率。

综上所述，糠酸莫米松应用鼻内窥镜手术前后能提高CRS伴鼻息肉患者的治疗有效率，促进其鼻功能恢复、鼻息肉炎症减轻和鼻黏膜损伤修复，对其生活质量的改善产生积极影响，降低其术后复发。