杜克活动状况指数与日常体力活动问卷的步速问题在中国与英国血液透析患者中的效度检验

宋艳，庄妍，刘欢，王静

目前，全球范围内进行血液透析和腹膜透析的患者估计为490.2万～708.3万［1］，随着人口老龄化及糖尿病、肥胖、高血压患病人数的增加，透析患者的人数也在逐年快速增长。作为透析患者使用最广泛的生命维持技术，血液透析虽然明显提高了患者的生存率，但是在提高患者生存质量与减少并发症发生方面仍然面临巨大挑战。大量研究发现，多数血液透析患者缺乏运动且运动能力低下［2-3］。运动能力的下降与并发症、住院率的增加及生活质量的降低密切相关［4-6］，是血液透析患者死亡的预测因素［3，7］。鉴于运动能力受损对血液透析患者的影响，医疗工作人员或研究者迫切需要有效且简单的测量工具对患者进行运动能力评估，同时确定需要干预的人群。与耗时长、复杂的客观测量工具相比，简单且有效的问卷可能更适合对患者开展指标评价［8］。杜克活动状况指数（Duke Activity Status Index，DASI）与日常体力活动问卷（General Practice Physical Activity Questionnaire，GPPAQ）中的步速问题均可评估运动能力，被广泛应用于临床中［9-10］，但较少有研究关注其在血液透析患者中的效度。另外，与生活方式有关的观念、态度和习惯可能受到文化的影响［11-12］，问卷的使用也需要文化的调适。因此，本研究旨在验证DASI和GPPAQ的步速问题在中国与英国血液透析患者两个文化群体中的效度，从而为临床工作者选择合适的问卷提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究来自一项探索中国与英国血液透析患者运动能力和运动水平的多中心横断面研究。于2018年1月至2020年9月，采用方便抽样法，在中国某大学附属医院血液透析中心、英国莱斯特肾脏病网络系统选取符合要求的血液透析患者。根据探索性因子分析和验证性因子分析的统计精确性，样本量的估算基于“经验法则”，即受试者样本量是问卷条目数的3～10倍［13］。DASI含12项条目［14］，GPPAQ步速问题含1项条目［15］，依照上述法则，本研究每组纳入的受试者数量最少为36例。纳入标准：（1）年龄≥18周岁的中国与英国血液透析患者；（2）同意且能够参与本研究。排除标准：（1）无法行走者，如截肢、依靠轮椅行动者；（2）妊娠期女性；（3）任何由于严重的共病或其他原因而被临床医生认定为无法完成本研究者，如近3个月发生心血管事件（严重心力衰竭、心肌梗死、不稳定性心绞痛、卒中等）、重度慢性阻塞性肺疾病、活动性肝脏疾病等；（4）近6周内发生过显性感染；（5）因语言问题或因其他原因不能理解患者信息单并给予知情同意者。

研究者为表示有兴趣参与研究的患者提供信息单，并向患者解释研究的细节，患者至少有48 h决定是否参与本研究。如患者在考虑后仍对研究感兴趣，研究者请其在进入研究前签署知情同意书。本研究分别经南通大学伦理委员会、英国国家医疗服务体系（NHS）研究伦理委员会审核批准，编号分别为：Ref.2020-31和South East Scotland REC 01（Ethics Ref.14/EM/1049）。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集 在获得患者知情同意后，通过查询医疗记录或个人访谈的方式收集患者的人口学资料，包括性别、年龄、透析时间、吸烟情况、体质指数（BMI）、合并其他慢性病情况及用药情况。

1.2.2 运动能力评估 在本研究中，受试者只需完成一次性的测量评估，总时长约为1 h。鉴于血液透析治疗后患者存在潜在疲劳或不适，研究者选择在透析前或非透析日对患者进行往返行走试验（shuttle walking test，SWT）和简易机体功能评估（short physical performance battery，SPPB）的步速测量，在透析过程中进行DASI与GPPAQ中步速问题的问卷调查。所有问卷与客观测量工具的使用均由同一研究者完成，客观测量工具中的音频指导也采用统一版本。

（1）DSAI：是一份自我管理量表，一项在普通人群中的验证结果显示，其无论是在开发阶段（r=0.81，P＜0.001）还是在验证阶段（r=0.58，P＜0.001）均与峰值摄氧量（VO2peak）密切相关［14］。DASI涉及个人照护、行走、做家务、性行为能力、娱乐活动等12项活动，每项活动包括“是”“否”两个选项。其中，“否”表示零分；“是”表示代谢消耗，即特定体力活动的能量消耗（EE），使用代谢当量水平（METs）表示。12项活动的METs相加得到总分，范围为0～58.2 METs。

（2）GPPAQ：是NHS健康检查计划的一部分，被广泛应用于全科诊疗中体力活动水平的评估，以及心脏病、卒中、糖尿病、肾脏疾病的风险评估［15］。GPPAQ第一部分的结果可以将受试者分为4个体力活动指数（PAI）类别，即积极活动、中度活动、少量活动、不活动；第二部分是步速问题，包括4个选项，分别为慢速（＜3 mph/＜4.8 km/h）、平稳步速（3～4 mph/4.8～6.4 km/h）、轻盈步速（3～4 mph/4.8～6.4 km/h）、快速（＞4 mph/＞6.4 km/h）。受试者根据自身实际情况对问卷各部分选项进行勾选。

（3）SWT：是一种已在透析患者中经过验证且广泛使用的运动能力评估试验［16-17］。该测试简单、易行，且具有良好的耐受性［18-19］。SWT包括递增负荷往返步行试验（incremental shuttle walking test，ISWT）和耐力往返步行试验（endurance shuttle walking test，ESWT），受试者根据外部声音信号的指示往返行走10 m的路线。在ISWT中，受试者以逐渐增加的速度连续来回行走，若未能在规定时间内完成声音信号的指示，测试即告终止。随后，受试者以在ISWT中行走的总距离换算出ESWT的速度，并以此作为恒定的速度根据外部声音信号尽可能地行走10 m的路线，若根据声音信号的指示未能走完规定路线，测试即告终止。记录受试者的行走总时间，ESWT中步行距离（m）=速度（m/min）×行走时间（min）。

（4）SPPB评估：最初是为了测试老年人的下肢功能，经研究证实具有较好的效度［20］，被广泛应用于不同类型老年人中［21-22］。多项研究表明，该测试是评价慢性肾脏病患者运动能力的可靠工具［23-25］。SPPB包括步行测试（步速测试）、肌肉力量测试和平衡测试。在本研究中，研究者采用其客观的步速测试对GPPAQ的步速问题进行效度检验。受试者以正常步行速度步行两次5 m的路程，记录其走到4 m处时所需要的时间，取两次时间的平均值作为最终结果。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计数资料以相对数表示，呈正态分布的计量资料以（±s）表示，呈非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示。DASI与SWT的校标效度检验采用相关性分析，当两变量均呈正态分布时采用Pearson相关分析，当两变量不均呈正态分布时采用Spearman秩相关。关联强度的判断基于Cohen指南中r值判断标准，即0.10～0.29为弱相关、0.30～0.49为中等程度相关、0.50～1.00为强相关［26］。相关性分析的散点图采用GraphPad Prism 8.0.1绘制。GPPAQ步速问题与SPPB步速测试的校标效度检验涉及多组独立均数的比较，故采用方差分析，具体使用的是一般线性模型中的单因素方差分析，各组间的两两比较采用LSD法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中国与英国血液透析患者的一般资料 研究招募了52例中国血液透析患者，其中12例因缺乏兴趣或担心耗时而拒绝参与。在英国的研究中招募了43例血液透析患者，其中2例拒绝、2例因病情严重退出。本研究最终有40例中国患者和39例英国患者完成了4项测试评估，两组受试者的一般资料见表1。

表1 中国与英国血液透析患者的一般资料Table 1 General information of Chinese and British hemodialysis patients

2.2 中国与英国血液透析患者的DASI评估结果及效度检验 中国与英国血液透析患者的DASI、ISWT、ESWT评估结果见表2。在中国与英国血液透析患者中，DASI和 ISWT均存在正相关（r中国=0.39，rs英国=0.60；P＜0.05），DASI与ESWT均无相关关系（rs值分别为0.28、0.31，P＞0.05），见图 1。

图1 中国与英国血液透析患者DASI与SWT的相关性分析Figure 1 A linear regression showing DASI against SWT in Chinese and British patients undergoing hemodialysis

表2 中国与英国血液透析患者的DASI和SWT评估结果Table 2 Outcome measures of DASI and SWT in Chinese and British hemodialysis patients

2.3 中国与英国血液透析患者的GPPAQ步速问题评估结果及效度检验 （1）中国血液透析患者使用SPPB测量所得的步速结果与其自我评估的GPPAQ步速类别见表3。根据患者在GPPAQ中步速问题的自我评估结果，将患者归为慢速、平稳步速、轻盈步速、快速4类，4类患者客观测量的SPPB步速范围存在重叠，平均SPPB步速比较，差异无统计学意义（F=2.186，P=0.107）。其中，1例（6.3%）自我评估为慢速、16例（94.1%）自我评估为平稳步速的患者与其客观测量的SPPB步速不一致，7例（17.5%）自我评估为轻盈步速、快速的患者与其客观测量的SPPB步速不一致。（2）英国血液透析患者使用SPPB测量所得的步速结果与其自我评估的GPPAQ步速类别见表4。根据患者在GPPAQ中步速问题的自我评估结果，将患者归为慢速、平稳步速、轻盈步速3类，无患者认为自身步速可归为快速。自我评估为平稳步速、轻盈步速患者客观测量的平均SPPB步速低于由GPPAQ步速问题定义的范围。3类患者客观测量的平均SPPB步速比较，差异有统计学意义（F=12.002，P＜0.001）。其中，自我评估为慢速患者的平均SPPB步速低于自我评估为平稳步速、轻盈步速者，差异有统计学意义（P＜0.001）；自我评估为平稳步速、轻盈步速患者的平均SPPB步速比较，差异无统计学意义（P=0.421）。

表3 中国血液透析患者GPPAQ步速问题与SPPB步速测量的效度检验Table 3 Validation of the GPPAQ walking pace against gait speed obtained from the SPPB in Chinese hemodialysis patients

表4 英国血液透析患者GPPAQ步速问题与SPPB步速测量的效度检验Table 4 Validation of the GPPAQ walking pace against gait speed obtained from the SPPB in the British hemodialysis patients

3 讨论

3.1 DASI可以作为中国和英国血液透析患者运动能力的评价工具 本研究发现，中国与英国血液透析患者的DASI和ISWT存在中度相关和强相关，说明DASI可以为两个文化背景下的血液透析患者提供有效的运动能力评估。这一发现与多项通过最大运动能力进行DASI检验的结果一致，如：1989年对50名受试者的研究证实DASI可以提供一种标准化的运动能力测量方法，与VO2peak有强相关性（r=0.58，P＜0.001）［14］；COUTINHO-MYRRHA等［27］发现葡萄牙语版本的DASI和心血管疾病患者的VO2peak之间存在明显正相关；在血液透析患者的研究中，DASI也已被证明可以作为VO2peak的替代指标成为运动能力的有力测量工具［28］。本研究扩展了DASI在中国与英国血液透析患者中的效用性，证实其可用于评估血液透析患者的运动能力。两个文化群体DASI和ISWT相关性程度的差异，可能是来自问卷在文化调适上的不同。DASI最初是HLATKY等［14］以英语作为原始语言设计和开发的，而DASI的中文版是通过跨文化翻译、调适而成［29］，这可能会影响DASI在中国血液透析患者中的有效性。

VO2peak是测量运动能力的“金标准”，但由于检测成本较高、实施复杂及对受试者体力有要求等，其测量常无法实施，特别是对于身体虚弱的慢性病患者。SWT因其简单、渐进的特征，以及高可靠性，在许多研究中得到了广泛应用［30-31］。使用VO2peak检验ISWT的效度，在不同人群中均显示出强相关（r值为0.54～0.88），如肥胖女性、冠状动脉旁路移植术后患者、慢性阻塞性肺病患者［32-33］。DASI评估参与者完成特定活动的能力，ISWT测量参与者在规定时间内完成固定的往返行走路线的身体功能。DASI和ISWT评价的指标之间存在本质关联，这也潜在解释了在两个血液透析群体中DASI和ESWT间不存在相关性的问题，因为DASI并不评估参与者进行某些活动的耐力。

3.2 GPPAQ步速问题在中国和英国血液透析患者中呈现不同的效度 在本研究中，GPPAQ的步速问题在不同文化背景下的血液透析患者中存在不同的效度。中国患者客观测得的步速在归入平稳步速、轻盈步速、快速3类步速后，不符合英国疾病预防控制中心（CDC）制定的GPPAQ步速标准。同时，GPPAQ步速问题无法区分中国患者的步速类别，这可能说明其对中国血液透析患者的步速评估不具有适用性。但是，在不同的类别中，英国患者客观测得的步速均值却依照GPPAQ步速范围的增加呈递增趋势。一个可能的原因是中文版GPPAQ步速的单位是从英文版mph转换为km/h。首先，km/h在中国不是一个常用步速单位；其次，让参与者把自己的步速转换为单位的形式以作为评价标准本就是一个模糊的估算，而将km/h转化为患者熟悉的m/s又是再一次估算的过程。

尽管如此，本研究发现在英国血液透析患者中以CDC标准为基础的GPPAQ慢速评估与SPPB测得的步速一致，在中国也只有1例患者超出CDC的慢速标准。另外，英国患者归类到GPPAQ步速分组中的SPPB慢速均值明显低于平稳步速和轻盈步速均值，这些发现都可以表明GPPAQ步速问题可能适用于评估参与者的慢步速［34］。越来越多的研究表明，大多数血液透析患者的步速较慢，而较慢的步速与患者的虚弱、心肌梗死及死亡率关系密切［35-37］。国际营养与老龄工作组认为，步速是老年人发生不良事件的一个重要指标［38］，而血液透析患者通常被认为是早衰的代表群体。尽管目前还没有足够的研究关注步速与血液透析患者之间的关系，但是步速已经被证实可以作为血液透析患者的一种灵敏健康预测指标使用，且易于测量。此外，需要注意的是，GPPAQ中平稳步速和轻盈步速的模糊分类可能存在潜在的局限性，导致参与者不能区分这两类行走速度。

3.3 本研究的局限性 问卷的信效度检验是一个复杂的过程，该过程主要包括对一部分意向人群进行问卷检验的预试验，以及信度与效度检验。在本研究中，研究者未使用DASI和GPPAQ对相同的血液透析患者进行第二次测试，无法获得这两份问卷的重测信度。然而，根据信度和效度之间的关系，使用已完善的测量工具进行效度检验是决定DASI和GPPAQ步速问题质量最重要的标准。因此，本研究虽然仅对DASI和GPPAQ步速问题进行了校标效度的检验，但是仍然可以说明问卷的适用性问题。其次，问卷信度和效度检验对于最小样本量的要求存在多种说法［39-40］。由于本研究涉及两个不同文化群体，两组研究对象需同时完成身体功能的主观报告与客观测量，最终研究者选择样本量是DASI 12项条目的3倍，即每组36例，低于上述推荐样本量［39-40］，但是满足探索性因子分析与验证性因子分析的“经验法则”。

综上所述，DASI在中国与英国血液透析患者中显示出了较好的校标效度，可以用于血液透析患者运动能力的测量。虽然GPPAQ的步速问题在英国血液透析患者中能够区分出不同的步速类别，但在中国与英国两个文化群体中，GPPAQ的步速标准均无法协助患者准确报告自己的步速。值得注意的是，该量表的步速问题可以识别步速为“慢速”的患者，在评估或区分中国与英国血液透析患者“慢”与“不慢”的步速上具有一定潜在效用。

作者贡献：宋艳负责研究的设计、实施，数据的分析与文章的撰写；庄妍、刘欢负责中国患者信息单的解释与数据处理；王静协助数据分析与文章撰写。

本文无利益冲突。