2015—2019年江西省出血性脑卒中流行特征及住院费用分析

殷淑娟 ，况杰 ，陈积标 ，张晓林 ，韩梦琦 ，吴一帆 ，贾伟杰 ，易应萍

出血性脑卒中占全部脑卒中的20%～30%［1］，起病急骤、病情凶险，在脑卒中的各类型中死亡率和致残率最高［2-3］。据报告，大约40%的脑卒中死亡可归因于出血性脑卒中［4］。2017年我国缺血性脑卒中和出血性脑卒中患者人均住院费用分别为9 607元和18 525元，相比2007年分别增长60%和118%，出血性脑卒中住院费用明显高于缺血性脑卒中［5-6］，给患者家庭和社会带来沉重的经济负担［7］。目前针对缺血性脑卒中的研究较多，出血性脑卒中的研究相对较少，且关于出血性脑卒中研究也大多是关注脑出血或蛛网膜下腔出血某一单个病种［8-10］。我国目前尚缺乏大样本的出血性脑卒中流行病学调查，只有少数研究分析了出血性脑卒中的分布特征和与医疗支出相关的因素［11-12］。此外，江西省脑血管病流行形势严峻，脑卒中标化患病率、标化发病率均高于全国平均水平［13］。因此，笔者团队对江西省近5年来228家综合医院收治的128 788例出血性脑卒中患者的流行特征及住院费用进行回顾性分析，以期采取针对性的措施，从而有效利用卫生资源，合理控制住院费用，减轻个人和社会负担，提高医疗卫生的经济效益。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究数据来自江西省卫生健康委员会信息中心疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）管理系统，从中提取2015年1月—2019年12月全省共228家二、三级综合医院上传的病历，根据国际疾病分类第10版（ICD-10），选择出院主诊断为I60～I61的出血性脑卒中患者，共计128 788例纳入研究。病例纳入标准：年龄≥18岁，住院时长＞24 h，住院总费用＞100元。排除标准：住院时长＞180 d，住院总费用＞300 000元，住院总费用信息不全。提取的住院信息包括患者的人口统计学特征、住院费用、住院时间、共病和并发症情况等。住院总费用包括：综合医疗服务费、诊断费、治疗费、药费、耗材费、其他费用（本文提及的住院费用均为人均住院费用）。江西省2015—2019年人口自然变动情况、各年龄段人口数占比、江西省消费水平数据来源于江西省统计局［14］。

1.2 数据质量控制 出血性脑卒中住院信息先由江西省11个地级市二、三级综合医院上传至江西省卫生健康委员会信息中心，信息中心对数据进行统一的标准化、逻辑查错及疾病编码校对，以确保数据的完整性及准确性。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0及Python 3.6.5软件对数据进行统计分析，GraphPad Prism 7.00作图。依据江西省居民消费价格指数（consumer price index，CPI）［14］，以 2015年住院费用为基期，对 2016、2017、2018、2019年的住院费用进行可比性处理。住院率计算公式为：Rij=Nij/（Tij/100 000）。其中Rij代表i地区j年的住院率，Nij代表i地区j年的住院人数，Tij代表i地区j年的年龄≥18岁的总人口数。

使用Python 3.6.5自编算法，根据患者其他诊断所对应的疾病编码（如高血压为I10），统计患者每种其他诊断频次，按频次高低进行排序，了解出血性脑卒中患者频繁出现的共病及并发症。

2 结果

2.1 2015—2019年江西省出血性脑卒中流行特征

2.1.1 总体情况 2015—2019年江西省出血性脑卒中住院患者总计128 788例，平均年龄为（63.3±15.6）岁；其中脑出血115 254例（89.49%），蛛网膜下腔出血13 534例（10.51%）；女47 682例（37.02%），平均年龄（64.0±15.6）岁，男81 106例（62.98%），平均年龄（62.9±15.5）岁。2015—2019年，江西省出血性脑卒中患者总住院率由64.36/10万升高至86.05/10万，呈上升趋势（χ2趋势=1 144.969，P＜0.001）；男、女性年均住院率分别为96.45/10万、56.78/10万；19～44、45～64、≥65岁年均住院率分别为10.12/10万、96.85/10万、278.92/10万。≥65岁年龄组患者住院率在2018年住院率达最高，为309.68/10万。2015—2019年，不同性别患者住院率呈上升趋势（χ2趋势=577.561、592.100，P＜0.001）；不同年龄组结果显示，19～44岁年龄组患者住院率呈下降趋势（χ2趋势=82.526，P＜0.001），45～64、≥65岁年龄组患者住院率呈上升趋势（χ2趋势=116.202、759.591，P＜0.001），见图 1。

2.1.2 不同亚型分析 脑出血住院患者平均年龄为（63.9±15.4）岁；其中女40 105例（34.80%），平均年龄（64.6±15.6）岁；男75 149例（65.20%），平均年龄（63.6±15.3）岁。2015—2019年脑出血总住院率由58.95/10万升高至75.22/10万，呈上升趋势（χ2趋势=727.089，P＜0.001）；男、女性年均住院率分别为89.37/10万、47.75/10万；19～44、45～64、≥65岁年均住院率分别为8.42/10万、84.59/10万、257.64/10万。≥65岁年龄组患者住院率在2018年达最高，为285.46/10万。2015—2019年，不同性别患者住院率呈上升趋势（χ2趋势=452.471、277.875，P＜0.001）；不同年龄组结果显示，19～44岁年龄组患者住院率呈下降趋势（χ2趋势=130.867，P＜0.001），45～64、≥65岁年龄组患者住院率呈上升趋势（χ2趋势=18.571、594.192，P＜0.001），见图 1。

蛛网膜下腔出血住院患者平均年龄为（58.2±16.3）岁；其中女7 577例（55.98%），平均年龄（60.8±15.2）岁；男5 957例（44.02%），平均年龄（55.0±17.1）岁。2015—2019年蛛网膜下腔出血总住院率由5.41/10万升高至10.83/10万，呈上升趋势（χ2趋势=659.513，P＜0.001）；男、女性年均住院率分别为7.08/10万、9.02/10万，19～44、45～64、≥65岁年均住院率分别为1.70/10万、12.26/10万、21.27/10万。≥65岁年龄组患者住院率在2019年达最高，为27.75/10万。2015—2019年，不同性别（χ2趋势=172.057、514.547，P＜0.001）、年龄组（χ2趋势=10.867、359.858、223.075，P＜0.05）患者住院率均呈上升趋势，见图1。

图1 2015—2019年江西省出血性脑卒中及其亚型住院率变化趋势Figure 1 Trends in the rates of hospitalization attributed to hemorrhagic stroke and its subtypes in Jiangxi from 2015 to 2019

2.1.3 不同地区分析 省会南昌市2015—2019年出血性脑卒中患者住院率最低为112.95/10万，最高为131.38/10万。本文仅将各地市与省会南昌市出血性脑卒中患者住院率进行比较，结果显示2015—2019年各地市出血性脑卒中患者住院率均低于南昌市，差异有统计学意义（P＜0.005）。赣州市和吉安市出血性脑卒中患者5年住院增长率较高，分别由64.82/10万升高至109.98/10万、45.31/10万升高至65.79/10万，变化量分别为70%、45%。除鹰潭市外，其余地市2015—2019年出血性脑卒中患者住院率呈升高趋势（P＜0.05），见表1。

表1 2015—2019年江西省各地区出血性脑卒中患者住院率变化情况（/10万人年）Table 1 Rates of hospitalization attributed to hemorrhagic stroke in various regions of Jiangxi from 2015 to 2019

2.2 共病或并发症情况 2015—2019年，江西省出血性脑卒中患者共病及并发症前5顺位排序为高血压、肺部感染、脑梗死、其他脑血管病、糖尿病；不同性别出血性脑卒中患者前5顺位共病及并发症均包括高血压、肺部感染、脑梗死、糖尿病；19～44、≥65岁出血性脑卒中患者前5顺位共病或并发症中出现脑疝、颅骨和面骨骨折、脑卒中后遗症，见表2。

表2 2015—2019年江西省不同性别、年龄组出血性脑卒中患者前5顺位共病及并发症情况Table 2 Top five comorbidities and complications in hemorrhagic stroke inpatients in Jiangxi from 2015 to 2019 by sex and age group

2.3 住院费用情况 2015—2019年，江西省出血性脑卒中住院患者住院时长中位数为14（14）d，38 158例（29.63%）患者住院天数为8～14 d。2015—2019年，江西省出血性脑卒中住院患者住院总费用由14 300.61元升高至15 982.47元；不同年份出血性脑卒中住院患者住院总费用比较，差异有统计学意义（H=834.590，P＜0.001）。二、三级综合医院住院总费用中位数分别为11 219.75（13 704.81）、19 483.92（35 487.15）元；三级医院出血性脑卒中住院患者住院总费用高于二级医院，差异有统计学意义（Z=-101.863，P＜0.001），见表3。

表3 2015—2019年江西省出血性脑卒中住院患者住院费用情况Table 3 Hospitalization costs for hemorrhagic stroke in Jiangxi Province from 2015 to 2019

2.4 住院费用构成情况 2015、2016年江西省出血性脑卒中患者住院总费用中的各项费用明细缺失，因此本研究仅分析2017—2019年住院费用构成情况。结果显示，3年间出血性脑卒中患者综合医疗服务费、诊断费、治疗费、耗材费、其他费用比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；药费在住院总费中占比最大，近3年均达35%以上，但3年间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 2017—2019年出血性脑卒中住院患者住院费用构成情况Table 4 Composition of hospitalization costs for hemorrhagic stroke in Jiangxi from 2017 to 2019

3 讨论

本研究纳入的出血性脑卒中患者平均年龄为（63.3±15.6）岁，与南通［8］、安徽［9］、杭州［10］等地的研究结果一致。2015—2019年，出血性脑卒中患者总住院率呈上升趋势；不同年龄组显示，19～44岁年龄组患者住院率呈下降趋势，45～64、≥65岁年龄组均呈现上升趋势。这一结果与《中国脑卒中防治报告2019》［5］、美国 2002—2017 年的研究结果一致［15］。亚型分析结果中脑出血、蛛网膜下腔出血住院率与针对中国60万人群脑血管病流行病学抽样调查报告显示的结果差别不大［16］。脑出血住院率时间趋势和蛛网膜下腔出血结果一致，都呈上升趋势。19～44岁年龄组患者脑出血住院率呈下降趋势，说明江西省脑出血青年人群防治措施已有一定成效。45～64、≥65岁年龄组患者脑出血、蛛网膜下腔出血住院率均呈上升趋势，提示针对45～64、≥65岁年龄组患者的出血性脑卒中防治仍应引起重视。

总体而言，出血性脑卒中男、女总住院率之比为1.7∶1，与2018年医院质量监测系统（1.74∶1）报告结果［17］、中国南京12个月前瞻性卒中登记（1.8∶1）结果［18］、针对成都市的调查结果（1.79∶1）［19］相似。可能原因为男性中吸烟、饮酒、超重者占比更高。提示需特别注意老年男性人群的出血性脑卒中预防，注重培养其形成良好的生活习惯、饮食习惯、运动习惯。亚型分析结果显示，脑出血分性别住院率趋势与总体出血性脑卒中分性别住院率一致，但女性蛛网膜下腔出血患者住院率高于男性。以前的研究中也有报道过类似的差异［20］。出血性脑卒中不同亚型的研究通常包括更多的脑出血病例，蛛网膜下腔出血在女性中更为常见，但其对出血性脑卒中病例总数的影响较小［13，21］。

除鹰潭市外，其余各地级市出血性脑卒中住院率呈上升趋势，赣州市和吉安市5年增长较快。南昌市出血性脑卒中住院率最高，可能原因是南昌为省会城市，医疗水平、卫生条件较好，下级地市医院转诊到南昌市的患者较多。

本研究中不同性别、年龄组出血性脑卒中患者最常见的共病及并发症均为高血压，除19～44岁年龄段的患者外，其他组别患者高血压共病率均达到60%以上。其次是肺部感染，除19～44岁年龄段的患者外，其他组别患者肺部感染共病率均达20%以上，与针对杭州市调查的结果一致（肺部感染共病率为21.8%）［10］。高血压是出血性脑卒中最常见且最重要的危险因素［22-23］，肺部感染是其主要的并发症之一［24-25］。提示针对中老年人群，要注意控制高血压，防治肺部感染，加强对出血性脑卒中病因的筛查，重点筛查高血压，并进行针对性的健康教育。

本研究结果显示，出血性脑卒中患者中位住院总费用为15 110.74（24 144.67）元，2015—2019年，江西省出血性脑卒中住院患者住院总费用由14 300.61元升高至15 982.47元，与天津［26］、广西［27］等地区一致，表明医疗系统中出血性脑卒中的经济负担在不断增加。本研究纳入的出血性脑卒中患者住院时长中位数为14（14）d，且2015—2019年住院时长较稳定，与其他研究一致［11-12，28］。各年住院时长稳定，意味着住院时长并不是导致住院费用上升的主要因素。本研究结果中的住院总费用低于《2018中国卫生健康统计年鉴》（出血性卒中患者人均住院费用为18 525元）［5］，提示江西省实施的出血性脑卒中患者住院规范诊疗、临床路径建设等措施已取得一定成效。本研究结果显示，三级医院住院总费用高于二级医院，这与针对北京市进行的调查结果一致［11-12］。可能原因为：三级医院拥有更复杂、更先进的医疗设备，而这些医疗设备收费相对较高；三级医院有更多的进口药物和新药，进口药物和新药通常更昂贵。

本研究结果显示，药费在住院费中占比较大，每年药费占比均达35%以上，这与《中国卒中报告2019》［29］及针对北京市的研究结果［6］相符。提示江西省出血性脑卒中防治工作还有进一步的提升空间，需进一步规范药物治疗，合理调整成本结构。提高医疗保险对出血性脑卒中的报销率、合理降低药品费用和缩短住院时长、预防并发症、提高治疗能力，很可能是未来降低出血性脑卒中住院费用和减轻经济负担的有效策略。

本研究的局限性：随着DRGs在我国逐步试点和推广应用，DRGs编码率也得到提高，但也存在一定漏编、错编，特别是县级以下医院信息化还相对滞后，编码质量可能还需进一步提升。本文研究了江西省共228家二、三级综合医院上传至江西省卫生健康委员会信息中心DRGs管理系统的病历资料，研究结果受到一定的地域限制，但可为江西地区出血性卒中疾病防治工作提供一些参考。

作者贡献：易应萍提出研究思路，设计研究方案，对文章整体负责、监督管理；张晓林负责研究的实施与可行性分析；陈积标、吴一帆收集数据；贾伟杰整理数据；韩梦琦负责统计分析；殷淑娟撰写论文，进行结果的分析与解释；况杰进行论文的修订。

本文无利益冲突。