小儿尿道下裂手术预防性应用抗生素对结局影响的对照研究

王剑锋，谢旭敏，凌枫盛，伍华焱，何军，张世林，刘国庆

南方医科大学附属佛山妇幼保健院外科，广东佛山 528000

尿道下裂是小儿常见的外生殖器畸形， 发病率约为每125~500 例男性活婴中有1 例。 手术治疗是治愈尿道下裂的唯一方法， 围术期预防性应用抗生素是小儿外科学界业已建立的常规程序，并被认为能减少手术并发症[1]。临床经验表明， 尿道下裂患儿术后出现感染的情况并不多见。 从2013 年开始， 国外陆续有随机对照的研究结果刊出， 表明尿道下裂手术围术期应用抗生素并不能降低感染率和并发症发生率， 于是大胆提出小儿尿道下裂术后不需要应用抗生素， 并且已将这一结论应用于临床实践中[2]。 那么国外的这一结论是否适用于国内，该文选择2018 年6 月—2020 年6 月在该院住院， 未接受过手术治疗的尿道下裂患儿90 例，开展了一项前瞻性的临床随机对照研究。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在该院住院的小儿尿道下裂患儿90 例，随机分为3 组，每组30 例，所有患儿均接受一期完成的尿道下裂矫形术， 按照是否应用抗生素和抗生素应用时间分为3组：A 组不用抗生素；B 组围术期用1 次抗生素；C 组围术期应用3 d 抗生素。 3 组患儿的平均年龄、体质量、尿道下裂分型比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1、表2。手术均由同一术者完成，各组病例具有可比性。 排除标准：既往曾接受过手术的复治者；年龄＞14 岁者；住院期间因其他原因而使用抗生素者。

表1 3 组尿道下裂患儿平均年龄、体质量情况比较（±s）Table 1 Comparison of average age and weight of children with hypospadias between the three groups（±s）

表1 3 组尿道下裂患儿平均年龄、体质量情况比较（±s）Table 1 Comparison of average age and weight of children with hypospadias between the three groups（±s）

组别平均年龄（岁） 平均体质量（kg）A 组（n=30）B 组（n=30）C 组（n=30）F 值P 值2.4±0.33 2.5±0.38 2.3±0.36 2.350 0.101 12.3±1.8 12.7±1.9 12.5±1.6 0.383 0.683

表2 3 组尿道下裂患儿分型情况比较Table 2 Comparison of the types of children with hypospadias between the three groups

1.2 观察指标

观察各组患儿术后1、3、7 d 尿液细菌培养阳性例数，切口感染例数，尿瘘例数，尿道狭窄例数，再次手术例数。随访期限为术后3 个月。

1.3 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，表达方式为（±s），组间差异比较采用方差分析；计数资料的表达方式为频数，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

A 组术后1、3 d 尿液细菌培养阳性率较高，3 组术后1、3 d 尿液细菌培养结果差异有统计学意义 （P＜0.05），两两比较结果可见A 组与B 组、C 组差异有统计学意义（P＜0.05），但B 组与C 组之间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后7 d，3 组尿液细菌培养结果差异无统计学意义 （P＞0.05）。 3 组切口感染、尿瘘、尿道狭窄、再次手术等不良事件发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表3。

表3 3 组患儿术后尿液细菌培养结果和并发症情况比较Table 3 Comparison of postoperative urine bacterial culture results and complications between three groups of children

3 讨论

3.1 尿道下裂术后感染情况

在国内各大医院， 尿道下裂一次手术成功率已经比较稳定，一般在80%以上。 尿道下裂术后的主要并发症是尿道裂开、尿道瘘、尿道狭窄，术后切口周围组织感染或发生有症状的尿路感染并不是常见的并发症。

尿道下裂手术切口为无明显污染的泌尿生殖道，按照切口分类标准被定义为Ⅱ类切口， 即清洁-污染切口，国内医院多在围术期应用抗生素预防术后感染。 在临床实际中， 小儿尿道下裂术后出现有临床症状的切口感染并不多见，各家文献报道感染率在1.5%~3%之间[2]。

3.2 国内尿道下裂手术预防性应用抗生素的现状

国内报道尿道下裂术后应用抗生素情况的文献较少， 仅相关学者报道了中国医学科学院整形外科医院和深圳市儿童医院的情况。 国内医院在治疗尿道下裂时均在围术期静脉使用抗生素， 应用抗生素种类和时长不尽一致，抗生素多选用头孢类，抗生素应用时长从3~7 d 不等，个别医生甚至连续应用10 d。 抗生素应用与手术医生个人习惯关系密切，具有相当的随意性。 台湾地区医院尿道下裂手术也习惯在围术期应用抗生素预防感染， 台湾高雄医学院一项研究表明， 尿道下裂应用抗生素能够降低并发症发生率[3]。

3.3 国外尿道下裂手术预防性应用抗生素的现状

85%的美国小儿泌尿外科医生在行尿道下裂手术前后会应用抗生素[4]，美国大部分医院均采用口服抗生素3 d预防感染，加拿大多伦多大学儿童医院、蒙特利尔McGill大学医院泌尿科先后从2013 年进行了一项回顾性研究，发现是否应用抗生素与尿道下裂术后感染、尿瘘、尿道狭窄等并发症发生率无关， 随后开始在小儿尿道下裂手术中不再使用抗生素[5-6]。 近年来，越来越多的随机对照研究表明中远端型的小儿尿道下裂手术结局与是否应用抗生素无关[7-8]。 尿道下裂术后拔除引流管后如出现感染往往与尿道狭窄有关[9]。

3.4 尿道下裂患者术后尿道菌落情况

细菌培养阳性并不代表一定出现有临床症状的感染，术后24 h，尿道分泌物多有肠道菌群的生长，但未必就发生伤口感染，通过仔细的护理尿道支架管，暴露阴茎头应用外用药物，多能明显抑制尿道细菌的生长，从而进一步减少术后感染的机会[10]；同时术前会阴部皮肤准备一样很重要，应采取尽量减少局部皮肤的细菌数量的措施，如0.1%高锰酸钾坐浴，清洗包皮等[11-13]。

该研究认为， 决定尿道下裂术后伤口是否感染的因素主要是：①术前会阴清洗。②手术中保护皮瓣血运的技巧。③术后成形尿道定期冲洗，阴茎皮肤伤口清洗，换药，也有人采用局部负压吸引渗液等方法降低感染风险[13-15]。 ④采用开放式的引流方法。⑤年龄因素。从该研究结果来看，是否预防性应用抗生素并不影响各组病例的感染率[16-18]。

该文研究结果显示：3 组术后1、3 d 尿液细菌培养结果差异有统计学意义(P＜0.05)；术后1 d，A 组尿液细菌培养阳性13 例高于B 组（3 例）、C 组（4 例），术后3 d，A 组尿液细菌培养阳性15 例高于B 组（4 例）、C 组（4 例）（P＜0.05）；术后7 d，A 组尿液细菌培养阳性8 例，高于B 组（3例）、C 组（2 例），差异无统计学意义（P＞0.05）；3 组前段型与后段型比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；3 组患儿在并发切口感染、尿瘘、尿道狭窄以及再次手术等指标上差异无统计学意义(P＞0.05)。

综上所述，在手术条件和病房清洁条件较好的医院，并有严格的术前术后预防感染的护理措施， 如定期冲洗支架管、消毒伤口、更换敷料等，采用开放式方法引流尿液，尿道下裂患儿术后可以不使用抗生素，是否使用抗生素对治疗结局没有影响。 考虑到该研究中未使用抗生素组尿道下裂患儿术后3 d 尿液细菌培养阳性率较高，即使尿道下裂患儿术后使用抗生素， 应用时限也不应超过术后3 d。 这一结论对于减少国内广泛存在的滥用抗生素的情况应该有所启发。