后循环缺血性孤立性眩晕的相关危险因素及ABCD2评分对其诊断价值分析*

曾 敏，龚细礼，刘 洋

(湖南师范大学附属湘东医院：1.神经内科；2.重症医学科，湖南 醴陵 412200)

眩晕是神经内科常见的症状。依据眩晕病变的部位及临床表现可分为周围性眩晕和中枢性眩晕，临床上早期识别中枢性和周围性病因是眩晕诊治的关键。目前多个研究报道后循环缺血可表现为单一眩晕症状而无神经系统定位症状及体征[1-3]，此类眩晕为后循环缺血性孤立性眩晕，早期与周围性眩晕鉴别困难，而临床上后循环缺血的漏诊和误诊可引起严重不良后果。本研究通过观察急性眩晕患者年龄、性别、既往史、个人史、生化指标等情况，探讨其与后循环缺血性孤立性眩晕的关系，并对眩晕患者行ABCD2评分，探讨该量表对后循环缺血性孤立性眩晕的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究以本院神经内科2018年3月至2019年12月因急性眩晕入院的211例患者为研究对象，其中男94例，女117例，依据基线临床特征和辅助检查等将患者分为后循环缺血组和非后循环缺血组。后循环缺血组91例，其中男51例，女40例；平均年龄(69.35±9.69)岁。非后循环缺血组120例，其中男43例，女77例，平均年龄(61.59±11.15)岁。入选标准：以急性眩晕为主诉，无肌力障碍、感觉障碍、共济失调等局灶性神经系统阳性体征；发病72 h内入院，入院时头部CT无新发责任病灶；病史资料齐全，可完成ABCD2评分；入院后完善头部MRI、实验室检查、颅脑CTA和(或)MRA、DSA等检查。排除标准：急性眩晕患者发病后未行颅脑CT检查，或入院时头部CT提示出血、占位或其他病变；既往有脑部病变并遗留相关后遗症，查体有神经系统体征；发病超过72 h入院；病历信息不全，无法行ABCD2评分；出院时仍不能明确眩晕病因的患者。

1.2方法 对入选患者采集性别、年龄、高血压、糖尿病、冠心病史、卒中史、吸烟史、饮酒史等一般资料，记录2组患者入院后24 h内的相关生化指标如血尿酸、同型半胱氨酸、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等，血压以入院后查体记录为标准，眩晕持续时间以视物旋转时长的时间记录。对所有入选患者入院时行ABCD2评分。ABCD2评分标准如下，A：年龄≥60岁计1分；B：收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mm Hg计1分；C：临床症状单侧肢体无力计2分，言语障碍无单侧肢体无力计1分；D：症状持续时间≥60 min计2分，>10～<60 min计1分；有明确糖尿病史或入院时诊断为糖尿病计1分。各项得分相加后作为评分总分。因孤立性眩晕无肢体无力和言语障碍，评分中C均为0分。收集后循环缺血组患者头部MRA、CTA、DSA等影像学血管检查结果。

2 结 果

2.12组一般资料及生化指标比较 后循环缺血组中年龄、尿酸、同型半胱氨酸等水平均高于非后循环缺血组，高密度脂蛋白水平低于非后循环缺血组，性别中男性所占比例及高血压、冠心病、卒中史等比例较非后循环缺血组高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组一般资料及生化指标比较

2.2后循环缺血组危险因素logistic回归分析 将2组指标单变量分析中P<0.05的变量为自变量，以是否为后循环缺血为应变量，进行二元logistic回归分析，结果显示，年龄、男性、高血压与后循环缺血性孤立性眩晕独立相关，是后循环缺血性孤立性眩晕的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

2.3ABCD2评分对后循环缺血性孤立性眩晕的诊断价值 后循环缺血组患者ABCD2评分为(3.71±0.75)分，非后循缺血组患者ABCD2评分为(2.35±1.31)分，2组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。通过绘制ROC曲线了解ABCD2评分对后循环缺血性孤立性眩晕的诊断价值：AUC为0.802，95%CI0.743～0.860，P<0.001，提示具有一定的诊断意义(图1)。以Youden指数(灵敏度+特异度-1)最大点为cut-off值，cut-off值为2.5分，灵敏度为95.6%，特异度为55%，那么推断ABCD2评分≥3分，诊断考虑后循环缺血性孤立性眩晕可能性较大。

2.4后循环缺血组血管影像学结果 后循环缺血组患者椎动脉狭窄28例，椎动脉走形迂曲2例；基底动脉狭窄11例，基底动脉走形迂曲1例；大脑后动脉狭窄10例；单独存在或合并颈内动脉狭窄21例(其中单独存在颈内动脉狭窄12例，合并存在颈内动脉狭窄9例)；小脑上动脉狭窄1例；锁骨下动脉狭窄8例。31例患者同时合并多部位血管病变。

3 讨 论

眩晕是神经内科最常见的症状之一，近年来临床上有关孤立性眩晕为后循环缺血唯一临床表现的病例越来越多[2,4-5]，此类眩晕为后循环缺血性孤立性眩晕，早期与周围性眩晕鉴别困难。后循环缺血包括后循环短暂性脑缺血发作和后循环梗死，关键部位或者大面积后循环梗死可导致呼吸循环衰竭，甚至危及生命，而后循环缺血常伴眩晕，因而临床上这种眩晕常被称为恶性眩晕。如果在发病早期予以药物治疗或血管内治疗有可能防止后循环短暂性脑缺血发作进展为后循环梗死或防止已发生的较轻卒中进展，将最大程度改善患者预后，因此对后循环缺血性孤立性眩晕早期合理诊断意义重大。

本研究结果显示，后循环缺血组与非后循环缺血组患者年龄、男性、高血压、冠心病、卒中史，以及生化指标中高密度脂蛋白、同型半胱氨酸及尿酸比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。通过二元logistic回归分析显示，年龄、男性、高血压是后循环缺血性孤立性眩晕的独立危险因素(P<0.05)。多项有关后循环缺血性孤立性眩晕的研究发现，后循环缺血性孤立性眩晕的相关危险因素多为脑血管病危险因素，如高龄、男性、高血压、糖尿病、颈动脉粥样硬化、冠心病、高脂血症等[6-9]，其他原因还包括椎动脉发育不良、椎动脉迂曲等[10-12]，且多项研究显示具有3个或3个以上危险因素的眩晕患者需高度重视排除中枢性眩晕[10,13]。本研究结果提示，年龄、男性、高血压是后循环缺血性孤立性眩晕的独立危险因素，也是脑血管病最常见的危险因素。统计分析后循环缺血性孤立性眩晕的相关危险因素可为制定早期筛查量表指标提供临床依据，对提高眩晕患者后循环缺血性病因的早期诊断意义重大。本研究中2组间低密度脂蛋白水平差异无明显统计学意义，由于后循环缺血组中部分冠心病和既往脑梗死的患者长期口服他汀类药物，需排除药物降低低密度脂蛋白导致结果误差的可能。ABCD2评分是JOHNSTON 等[14]创建的评估短暂性脑缺血发作后短期脑卒中风险的模型，是一种简便且普及度高的临床预测工具，其意义在于对高危卒中患者的识别。本研究对入选患者入院时行ABCD2评分，比较2组间ABCD2评分，后循环缺血组高于非后循环缺血组，AUC为0.802，说明ABCD2评分对诊断后循环缺血性孤立性眩晕具有一定的临床价值。ABCD2评分预测后循环缺血cut-off值为2.5分，说明当ABCD2评分≥3分时，对于头部CT检查排除出血等其他疾病的急性眩晕患者需重点排除后循环缺血性病因。有多项研究结果显示，ABCD2评分量表对识别头晕患者中脑卒中具有一定价值，且评分越高，脑卒中风险越大[15-17]。本研究中由于孤立性眩晕缺乏神经系统症状，ABCD2评分中临床症状C项均为0分，因而此量表具有一定局限性。有研究显示，后循环缺血患者多有后枕部为主的持续性胀痛，而多个研究提示性别、高血压、高脂血症、冠心病等多种脑血管病危险因素是后循环缺血性孤立性眩晕的相关危险因素，本研究结果也显示年龄、男性、高血压病史是其独立危险因素，所以是否可将相对特异性症状或危险因素以评分形式纳入C或增加新的评分指标，形成新的评分量表来提高识别急性眩晕患者后循环缺血性病因的灵敏度和特异度，需要进一步的临床研究来证实。

还有研究发现，锁骨下动脉盗血综合征和颈动脉狭窄也可表现为孤立性眩晕，考虑是由于侧支循环代偿导致后循环低灌注，出现孤立性眩晕症状[18-19]。本研究中后循环缺血组头颈部血管影像学检查结果显示，血管病变多位于后循环系统，但也有少部分在锁骨下动脉和颈内动脉，且多位患者同时合并多部位血管病变。临床上神经影像学检查如头颈部MRA、CTA、CTP等多种检查手段可协助评估头颈部血管病变部位、血管血流及侧支循环等情况，有助于早期诊断后循环缺血性孤立性眩晕及指导治疗。

综上所述，孤立性眩晕可以是后循环缺血的唯一症状，早期由于缺乏神经系统定位体征与周围性眩晕鉴别困难，由于后循环缺血患者部分预后不良，早期合理诊治对其临床预后至关重要，尤其是在急诊、神经内科门诊等部门需谨慎诊治。ABCD2评分量表简单易行，但临床症状C项为0未发挥评估作用，可以通过更多深入细致的临床研究，加入更加精确的预测评估项目，建立简单快捷、预测性能更好的临床模型，为急性眩晕患者早期鉴别中枢性原因提供临床帮助，同时对于具有3个或3个以上脑血管病危险因素的孤立性眩晕患者建议完善神经影像学检查，尤其是血管检查以协助血管评估及指导诊治。