非手术因素对前列腺癌根治术术后尿控的影响

尹懿盛 田逸群 曾晓勇

前列腺癌是老年男性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在我国呈逐年上升的趋势[1]。前列腺癌根治术在前列腺癌的治疗中一直占有重要地位，尤其是随着腹腔镜及机器人辅助技术的广泛应用，越来越多的前列腺癌患者因前列腺癌根治术而获益。前列腺癌手术“三连胜”指“瘤控、排尿功能恢复及性功能恢复”。瘤控是根治手术的基本面。随着外科技术的发展以及对解剖结构认识的加深，术后尿失禁的发生率正逐年降低。而尿失禁一旦发生，尤其是永久性尿失禁，将对患者的生活质量造成严重影响[2]。近年来前列腺癌根治术后的尿控一直是研究的热点，手术方式对患者术后功能的恢复及无瘤化固然重要，但我们同样不能忽视非手术因素对于患者术后生活质量的影响。本文旨在对各类影响前列腺癌根治术后尿控的非手术因素进行讨论，以提高手术医师对术后尿失禁的认识，力求在临床工作中帮助医师结合患者具体情况，将术后尿失禁的可能性降到最低。

一、术后尿失禁的标准及随访时遇到的问题

目前关于前列腺癌根治术后尿失禁的定义仍然不明确。与生存率、死亡率这些数据不同的是，术后尿失禁受患者的主观影响较强，为随访及制定统一标准造成了困难。部分学者认为所谓的尿控应达到完全不漏尿的标准，而有些学者则认为偶尔的漏尿即可达到所谓的尿控标准，但最广泛的定义方法是计算患者每天使用尿垫的数量，根据使用尿垫的数量判断患者是否在术后达到了尿控标准。虽然尿垫的使用仍受许多主观因素影响，例如每位患者对尿失禁的耐受能力不同，且患者在随访时会倾向于少报尿垫的数量，诸多研究将每天使用最多1张尿垫作为尿控的标准。有研究表明，每天用1张尿垫的患者相比每天用1张以上尿垫的患者自身的尿控能力及生活质量要好很多[3]。也有专家认为，如最大限度的排除主观因素的干扰可将尿垫称重实验作为评估尿控的标准，但其操作过程过于繁琐故不易推广[3]。

二、影响术后尿控的一般性因素

1.BMI：不论在男性或是女性中，BMI超标都被认为与尿失禁有关，且BMI是预测尿失禁的独立危险因素。由于肥胖会使腹内压上升，从而加重了盆底肌的日常负担，导致盆底肌比正常人变得更加容易松弛。对于前列腺癌患者来说，肥胖也意味着手术过程中会出现更大的出血量及更长的手术时间，从而为术后各项功能的恢复提供了不利的条件。Wiltz等[4]将945例患者根据BMI分为正常(BMI<25 kg/m2)、超重(>25，但<30 kg/m2)、肥胖(≥30 kg/m2)3组，结果发现BMI正常的患者在拔出尿管后第12个月和第24个月具有更好的尿控功能。 Ahlering等[5]得出了相似的结论，肥胖患者在拔除尿管后第6个月尿控表现更差。因此对于行手术治疗的前列腺癌患者来说，术后BMI的控制将对其生活质量产生一定影响。

2.年龄：年轻的前列腺癌患者，其术后尿控功能恢复更快，老年前列腺癌患者因其神经、血管、肌肉往往更加老化，且随着年龄的增长前列腺体积更加庞大，膀胱收缩力下降，这些都是术后尿控恢复的不利条件。Novara等[6]发现，年轻患者比老年患者更加容易恢复尿控。Matsushita等[7]在一项2 849例患者的回顾性研究中经多因素分析得出年龄是影响术后尿控的独立危险因素。

3.纤维化：纤维化可能对术后尿道外括约肌的恢复产生负面影响。 Tuygun等[8]通过MRI发现，术后盆底纤维化更严重的患者，尿控恢复更差。Sacco等[3]发现，纤维化可造成术后尿道解剖性狭窄，而解剖性狭窄的患者尿控功能更难恢复。

4.经尿道前列腺电切术手术史：Elder等[9]对124名行前列腺癌根治术的患者进行了回顾性研究，其中有30例患者于术前行经尿道前列腺电切术(trans urethral resection prostate, TURP)，经比较发现，TURP术后4个月行前列腺癌根治术的患者比TURP术后4周行前列腺癌根治术的患者更容易恢复尿控功能，故其建议TURP 4个月后再行前列腺癌根治术。与之相反的是，Palisaar等[10]发现TURP对于术后尿控的恢复没有影响。

5.术前膀胱功能：尿潴留产生的原因较复杂，可能是神经和膀胱共同作用的结果[11]。脊髓及大脑皮层功能异常、尿液排出通路受阻、逼尿肌及括约肌功能障碍等因素均会引起尿潴留[12]。术前出现尿潴留的患者，膀胱往往处于膨胀状态，长期尿潴留会对膀胱功能造成不同程度的损害，易导致膀胱无张力，增加术后尿失禁的发生风险。针对此情况，医护人员可在术前行尿动力学检查以明确患者尿潴留情况，可通过导尿或膀胱造瘘等方式降低膀胱压力。术后帮助患者完成相应的膀胱功能训练，改善膀胱不稳定状态，降低术后尿失禁发生风险。此外术前国际前列腺症状评分越高，膀胱功能障碍越明显，膀胱逼尿肌异常活跃程度越严重，会对患者的自主控尿能力产生不良影响，增加前列腺癌根治性术后尿失禁的风险[13]。

三、影响术后尿控的生理性因素

1.膜性尿道长度(membranous urethral length, MUL)：前列腺癌根治术前的MUL已被证实对于根治术后尿控的恢复具有重要影响。膜性尿道位于阴茎球部与前列腺尖部之间，其内富含平滑肌，四周被横状括约肌所包绕，平滑肌与括约肌之间形成了紧密的“Ω状”复合体结构，因此括约肌可通过舒张与收缩控制膜性尿道内部的压力，当压力高时尿流减小，压力低时尿流增多[14]。荟萃分析表明，MUL对于术后各时期的尿控恢复均有显著影响，术前MUL越长，不论患者的尿控恢复期是在术后的第1、3、6、或12个月，其获得尿控的能力及尿控的稳定均较术前MUL短的患者好[15]。另外有研究表明术后尿控也与术前膜性尿道的厚度有关，越厚则尿控恢复越容易[16]。术前更短的MUL对于术后尿控的恢复是不利的，但是短到何种程度仍没有明确的定论。

2.膀胱颈耻骨联合比率(bladder neck to pubic symphysis, BNPS)：当对压力性尿失禁进行分类时，有一种分类方式是基于膀胱颈在X线上相对于耻骨联合的位置，当膀胱颈相对于耻骨联合的位置越低，则发生压力性尿失禁的可能性将会越大[17]。在此理论的基础上，2014年Olgin等[18]提出了BNPS的概念，在根治术后用X线对膀胱进行成像时，测量膀胱颈收缩至最低点与耻骨联合上缘之间的距离，当最低点高于耻骨联合上缘时计为正值，否则记为负值，该距离与耻骨联合总长度的比值即为BNPS。Olgin等[18]通过回顾性研究发现，BNPS的值越小，则尿控恢复越容易，其原因在于当BNPS的值越大，在影像学上膀胱颈下降的越厉害，此时支撑膀胱颈的盆底肌越松弛，进而损害了正常尿控，故术前BNPS的值越大，术后尿控越不容易恢复。最近Rossanese等[19]得出了与Olgin等相同的结论，并提议将前列腺癌根治术后膀胱X线成像作为一项常规检查，因BNPS不受术式的影响，可预测患者术后的尿控恢复情况，为个体化治疗提供一定参考价值。

3.前列腺体积：关于前列腺体积对前列腺癌根治术后尿控的影响一直存在争议。Mandel等[20]认为，较大的前列腺对于术后尿控恢复不利，但这种不利仅存在于早期恢复之中(第1周，第3个月)，在1年后，前列腺体积对于尿控恢复的影响没有统计学差异。 Galfano等[21]在750例行保留Retzius间隙的前列腺癌根治术患者中得出了相似结论，前列腺体积大不利于患者的早期尿控恢复，1年后与正常前列腺体积患者没有统计学差异。有学者发现，不同前列腺体积对于术后尿控恢复的影响没有统计学差异[22]。因此前列腺体积是否真的影响到术后尿控仍然存在争议，还需通过更多的研究证实二者之间的关系。

4.前列腺突入膀胱度(intravesical prostatic protrusion, IPP)：许多前列腺癌患者会在术前行MRI检查，而MRI可显示出IPP。IPP对于前列腺癌患者的术前评估有着重要意义。相比于PSA以及前列腺体积的大小，IPP可作为下尿路症状及膀胱梗阻程度更有力的预测因素，且通过IPP在MRI上的表现也可反映前列腺增生的程度，判断药物对前列腺增生的治疗效果[23]。当IPP较大时，由于膀胱流出道阻力增加，致使膀胱顺应性下降。Hikita等[24]发现，IPP的大小仅对患者术后早期尿控(1个月)有统计学意义，1个月之后则失去统计学意义，因此不可作为预测因素。Kaye等[25]认为，IPP可显著影响术后第3、6、12个月的尿控恢复，IPP越大时则恢复的效果越差。但也有学者认为IPP对于术后尿控恢复没有任何影响，Grivas等[23]认为IPP对于术后任何阶段的尿控恢复均无统计学意义，不过却与术后1个月的下尿路症状有关。关于IPP对于前列腺癌根治术后尿控的影响目前仍没有明确定论，但可以确定的是，根据术前测量IPP大小的情况，为治疗下尿路症状提供一定参考价值，间接达到改善患者生活的治疗目的。

5.术前下尿路症状：在一项基于美国泌尿外科协会症状评分的研究中[26]，共有106名前列腺癌患者，其中有74例患者有更严重的术前下尿路症状，相比于症状较轻的32例，其术后尿控恢复能力更差。关于前列腺癌根治术后下尿路症状的缓解目前仍无确切方案，激素剥夺治疗(androgen deprivation therapy, ADT)在作为治疗前列腺癌基础的同时，在治疗下尿路症状中发挥了良好作用[27]，但是ADT治疗仍存在局限性。一方面，ADT治疗需要经过2到3个月才能达到最佳的治疗效果；另一方面，约30%的患者在经过ADT治疗后，症状仍无法缓解。

四、影响器官功能的因素

1.术后尿管的移除时间：关于前列腺癌根治术后尿管的移除时间至今没有确切定论，但不可否认的是尿管的带入一方面增加了患者的心理负担，更为重要的是会使发生急性尿路感染、盆腔脓肿、脓尿、吻合口狭窄等术后并发症的概率增加，同时也会影响患者尿控的恢复。Cormio 等[28]在术后第7天对行前列腺癌根治术的患者行X线膀胱成像，有一半的患者仍存在漏尿现象，于是对另一半没有漏尿的患者拔除尿管，结果发现早拔除尿管的患者在第3个月之前相比后拔除尿管的患者尿控恢复情况更好，但在第6个月以及第12个月之后两者没有统计学差异。Tilki等[29]得出与此相似的结论，他们发现尿管拔除时间在第7天、第8～14天以及≥15天的患者，对于第3个月的尿控恢复影响显著，其中第7天拔除尿管的患者表现最好，但第6个月及1年之后其表现无统计学差异。

2.盆底肌锻炼：关于盆底肌锻炼是否能改善前列腺癌根治术后的尿控恢复情况，近年来一直存在着一定争议。荟萃分析发现，术前盆底肌锻炼有助于术后尿控恢复，因患者可更早熟悉对相关肌肉群的控制，目前还没有证据表明术后盆底肌锻炼有利于尿控的恢复[30]。但术后尿控的恢复与每日盆底肌锻炼的次数有关，Milios等[31]发现每日进行120次盆底肌锻炼的患者比每日进行30次盆底肌锻炼的患者，在术后第2、6以及12周的尿控恢复上表现更好。

五、术后尿失禁的治疗

前列腺癌根治术后的患者如出现尿失禁的状况应首先考虑保守治疗，例如减少食用膀胱刺激物(如咖啡、辛辣香料)以及定期、定时排尿[32]。度洛西丁可通过提高尿道括约肌的收缩力来控制压力性尿失禁，该药已被欧洲批准用于治疗女性压力性尿失禁，有研究表明度洛西丁也可以促进前列腺癌根治术后早期尿控的恢复，对于长期永久性尿失禁的患者应予其他方式综合治疗[33]。如果经过保守治疗后患者的症状仍长期得不到缓解，可考虑通过外科手术干预，目前常用的方式有人工尿道括约肌植入术以及悬吊手术等。人工尿道括约肌植入术具有很高的尿控恢复率，是前列腺癌根治术后治疗尿失禁手术的金标准，但手术风险较高导致其运用受限[34]。男性吊带手术对于前列腺癌根治术后尿失禁患者有着较好的疗效，特别是对于轻中度患者疗效较好[35]。

六、展望

尿失禁是接受前列腺癌根治术后影响患者生活质量的一个重要问题。随着时代的进步，诸多文献已对影响尿失禁的各类因素进行了探索，并提出了不同的手术方式去防止尿失禁的发生，例如膀胱颈保留术、神经血管束保留术、保留Retzius间隙的前列腺癌根治术等。但非手术因素同样对术后尿控的恢复有着重要影响，其作用并不亚于手术。本文着重围绕各类非手术因素进行了综述，并根据相关文献提出了相应措施来预防术后尿失禁的发生。在实际的临床工作中，根据患者的情况将非手术因素与手术技巧相结合，形成个体化治疗方案，相信在不久的将来，将会有越来越多的癌症患者在享受到无瘤化手术的同时，生活质量也会全面提高。