癌性疼痛相关治疗研究现状及进展

覃英 黄锦益 黄泽汉

【关键词】 癌性疼痛;西医镇痛;中医镇痛;介入疗法;药物不良反应

中图分类号：R614.1   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.03.014

癌性疼痛具体指的是肿瘤细胞直接或间接浸润、转移、扩散和压迫至有关组织产生的疼痛，或在抗肿瘤治疗期间所导致的慢性疼痛，主要症状为持续或间断的灼烧、针扎、撕裂和刀割样疼痛[1]。近几年，全球恶性肿瘤的患病率逐年增长，癌性疼痛给患者的生命质量带来极大的威胁。据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）报道，癌症患者中出现癌痛的占70%，因此癌痛控制势必成为临床研究关注的热点[2]。根据WHO癌痛“三阶梯镇痛原则”治疗，可解决80%以上的癌痛问题，而对于药物治疗效果不满意或对药物不良反应不耐受的患者，目前也可根据需求选择微创介入、中医内治、中医外治等治疗方法[3]。近年来，癌痛治疗逐渐呈现为“多模式综合镇痛”的趋势，癌痛疗法多种多样。现对癌性疼痛相关治疗研究现状及进展作一综述。

1 西医镇痛方法

1.1 三阶梯镇痛原则

根据WHO的“三阶梯镇痛原则”，阶梯轻度疼痛给予非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs），如对乙酰氨基酚、塞来昔布、双氯芬酸等，这类药物具有一定镇痛作用，可对下丘脑前列腺素合成酶的生成产生影响，抑制前列腺素E的合成及释放，在减轻骨转移患者的疼痛上效果十分显著。阶梯中度疼痛给予非甾体抗炎药联合弱阿片类药物，如可待因和曲马多等;阶梯重度疼痛给予非甾体抗炎药联合强阿片类药物，如吗啡、哌替啶和芬太尼等[4]。该方法镇痛效果显著，但也有不少患者对其不良反应的耐受性较差，从而影响治疗效果。

1.2 介入疗法

（1）神经阻滞法。神经阻滞法属于微创介入疗法，可根据患者癌痛部位和程度的不同，选择对应的神经阻滞方式。①腹腔神经丛阻滞术：对于腹部恶性肿瘤（如胰腺癌等）引起的疼痛，使用腹腔神经丛乙醇阻滞，可有效缓解前肠源性恶性肿瘤引发的上腹痛和背部牵涉痛[5]。ROSLAND等[6]曾报道，CT引导下腹腔神经丛阻滞在治疗晚期胰腺癌顽固性疼痛上效果十分显著，副作用较小。②周围神经阻滞术：对于癌痛较为局限的疼痛，可给予不同浓度的酚、乙醇、阿霉素和丝裂霉素溶液阻滞周围神经（如上下颌神经、肩胛神经和坐骨神经等），或通过射频损毁神经，可确保有效镇痛。YANG等[7]的一项回顾性分析研究发现，乳腺癌根治术后进行超声引导下周围神经阻滞，镇痛效果明显，癌性疼痛患者疼痛缓解时间平均为45天，阿片类药物用量减少了11%。③蛛网膜下腔阻滞术：相比于周围神经阻滞，蛛网膜下腔酚或乙醇阻滞所具有的镇痛效果较优，持续时间可达2周～3个月，常见阻滞并发症有尿潴留、肌肉瘫痪等，但多数并发症可在一周内逐渐消失[8]。④硬膜外间隙阻滞术：将神经损毁性药物推注入硬膜外腔，推注完成后2～10分钟患者可感觉疼痛得到明显缓解，情绪显著改善，镇痛持续时间可超过12小时，通常每日给药一次就可以达到很好的镇痛效果。硬膜外阻滞与末梢神经阻滞比较，能够同时阻断躯体神经和自主神经，所阻滞的范围较广，镇痛效果极为显著;相比于蛛网膜下腔阻滞，应用神经损毁性药物在硬膜外产生效应，并不直接接触神经根，因此能够避免脑膜刺激、脊髓和脊神经损伤。对于服用镇痛药物副作用不耐受的患者，神经阻滞为其提供了新的镇痛选择[9]。（2）皮质切除术。皮质切除术是一种治疗顽固性疼痛的侵入性手术，不受常规治疗（如止痛药、神经阻滞）的影响。皮质切除术若应用于骨转移癌痛，可破坏伤害性感觉通路，尤其是脊神经和棘反射通路，以减轻疼痛，同时保持良好的触觉和本体感受区[10]。VISWANATHAN等[11]通过单一机构、双盲控制的临床研究方法，应用经皮CT引导下的皮质切除术治疗顽固性癌痛，癌症患者的疼痛程度显著降低。

1.3 非介入疗法

对于头颈部（如鼻咽癌等）局部恶性肿瘤患者，可选用喷雾剂等进行治疗。POINTREAU等[12]研究表示，芬太尼鼻喷雾剂治疗头颈部癌痛效果显著，止痛方式无创、易用性强、耐受性好，患者治疗的满意度较高。

2 中医镇痛方法

2.1 中医内治法

现代医家通常在辨识肿瘤“血瘀、痰浊、湿热”等病因后，根据“不通则痛、不荣则痛”的病机，以辨证论治原则实施治疗。曹东波等[13]报道，气血两虚证癌痛患者在给予加味芍药甘草汤联合硫酸吗啡缓释片治疗后，疼痛明显减轻，可调节炎性细胞因子水平。郝腾腾等[14]表示，柴胡桂枝汤能够发挥调理气机、通畅三焦、通理阳气的功效，阴阳气血畅达，可促进癌痛减轻。杨雅珊等[15]发现，补骨定痛汤的应用，可以延长镇痛持续时间，减少羟考酮的用量，减轻炎性反应。内服汤药不仅能够减轻患者的癌痛，同时副作用相对西药较小，与阿片类镇痛药联合应用具有减毒增效的作用，但医家需要根据患者的病症，并遵从辨证论治的原则选择方剂加减，以发挥最大的镇痛疗效。

2.2 中医外治法

（1）针灸疗法。近年来，我国针灸治疗癌痛的研究日益深入，针灸镇痛的机制有多种，张岚等人[16]研究发现，针刺可改善中重度癌痛患者的血β内啡肽、P物质水平。吴秋兰等[17]通过针刺联合阿片类药物，发现针刺可促进癌痛患者机体5-羟色胺（5-HT）的代谢、合成及释放过程。张志鹏等[18]采用火针联合奥施康定（盐酸羟考酮缓释片）对癌痛患者进行治疗，总有效率达90.32%。韩学昌等[19]通过垫着电针针刺内麻点治疗癌痛，镇痛效果显著，可明显改善患者的生活质量。根据国外一项Meta分析显示，针刺可有效治疗慢性疼痛，在慢性癌痛的治疗上具有一定效果[20]。（2）穴位注射疗法。穴位注射疗法指的是在经络、腧穴、压痛点或皮下反应物上，注射适量的药液，以达到镇痛效果的中医治疗方法。所用药液包括中草药制剂、维生素类制剂等[21]。吴盛等人[22]在80例肺癌骨转移重度癌痛患者中应用补肾祛瘀针刺疗法联合穴位注射疗法，结果显示镇痛总有效率高达92.50%，且可降低疼痛介质5-HT、前列腺素-E2（PGE2）和内皮素（ET-1）的水平。洪青等人[23]通过复方苦参注射液穴位注射与刺血疗法结合的方式治疗胃癌疼痛14 d，NRS评分明显降低，且奥施康定每日平均消耗量、不良反应均明显减少，患者生活质量明显提高。白涛等人[24]研究发现，通过耳穴穴位注射可以明显减轻癌痛患者的疼痛程度，且在改善患者焦虑、抑郁状态方面有一定作用。（3）耳穴疗法。耳穴疗法有很多，如耳穴贴压法等。耳穴贴压法是利用人体经络腧穴的功能和耳与脏腑经络之间的关系，以刺激耳郭穴位，发挥疏通经络、活血止痛的作用。在癌痛治疗中联合耳穴疗法能够缓解中枢性止痛药物带来的不良反应，如便秘、恶心、呕吐、嗜睡等[25]。耳穴贴压法不仅适应证广、操作简便、价格低廉，而且无创，有利于提高患者的生活质量。施俊晶等[26]通过耳穴贴压联合三阶梯止痛法治疗1周，镇痛药物奥施康定使用剂量明显减少，患者恶心、呕吐反应减少，便秘发生率仅有16.7%，低于单纯三阶梯止痛法的43.3%，且患者HAMD抑郁评分明显较低，提示该方法能确保镇痛疗效，且在一定程度上缓解患者的不良反应，改善抑郁状态。（4）中药止痛擦剂。应用中药涂擦剂，药物组方为：元胡、丹参、乌药、蚤休、地鳖虫、血竭和冰片。该中药涂擦剂的镇痛效果与二阶梯镇痛药（如布桂嗪等）相当，持续时间比布桂嗪稍長。该镇痛方法的优点有：①经皮肤吸收，无首过效应，起效迅速;②使用简单，可操作性强;③毒副作用较小、安全性较高;④无药物依赖性、成瘾性。该镇痛药物一般应用于轻度癌痛疗效较好[27]。（5）中药外敷。在我国，中药外敷治疗疼痛的历史源远流长，最初记载于《黄帝内经》，而外治专著《理瀹骈文》也曾明确表示，中药外敷能够改善肿瘤引发的疼痛。杨丽等人[28]研究发现，“益气养血止痛方”外敷与吗啡口服配合治疗，不但能够降低疼痛介质5-羟色胺、去甲肾上腺素的水平，有效控制肺癌脑转移患者的疼痛症状，而且还能减少吗啡的用量，减轻药物依赖性。陈宏等人[29]以随机、双盲、安慰剂平行对照的方法进行研究，结果显示“丁香骨痛方”穴位贴敷辅助阿片类药物治疗，不仅可以降低血浆ET-1水平，显著改善骨转移癌痛患者的疼痛感，还可以减轻患者的便秘症状。宋琳等人[30]研究发现，“消痞镇痛膏”外敷与奥施康定片搭配治疗肺癌重度疼痛具有协同作用，联合应用既可以发挥较强的镇痛效果，又可以减少奥施康定片的用药剂量，减轻药物不良反应，改善患者的免疫力。

3 阿片类药物不良反应处理方法

目前临床上较常用的癌痛治疗方法为三阶梯止痛法，在应对重度癌痛时，主要以强阿片类药物进行治疗，但这类药物常导致便秘、恶心呕吐等不良反应，严重影响患者的生活质量。40%～80%癌痛患者在服用阿片类药物后会出现阿片类药物相关性便秘[31]。因此应对阿片类药物所致便秘（opioid-induced constipation，OIC）的治疗已然成为亟须解决的问题。从西医角度出发，常应用通便药进行治疗，目前临床常用的通便药以渗透性泻药和促动力药为主。渗透性泻药可保持肠道湿润，使大便易于排出，如乳果糖、聚乙二醇等。促动力药刺激肠壁神经末梢，可引起直肠反射性蠕动增强而促进排便，如比沙可啶等。从中医角度出发，吕保阶[32]的研究发现，“调胃承气汤”灌肠治疗可以明显改善癌痛患者在应用了阿片类药物后出现的便秘，且具有辅助止痛的功效。何生奇等[33]采用中药方剂“升降散”（由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄组成）可以明显降低癌痛患者便秘PAC-QOL评分，缩短排便间隔时间，还可减轻镇痛药引起的其他不良反应，患者的生活质量明显提高。此外，薛钧等人[34]研究发现，通过麻仁丸和乳果糖的联合应用后可以预防晚期癌痛患者的远期OIC。张军辉等[35]在研究组癌痛患者服用阿片类镇痛药前，选取患者足三里穴（任意一侧）注射10 mg甲氧氯普胺，阿片类止痛药所致的恶心呕吐控制率可达96.67%。

4 小结

癌性疼痛由于具有高发病率、难治性等特点，可对患者的生命质量产生严重影响，疼痛打击患者的抗肿瘤毅力，进一步可对恶性肿瘤的治疗效果产生影响。因此，癌性疼痛治疗方式的选择尤为关键。中晚期癌性疼痛在西医上以阿片类镇痛药治疗为主，可迅速产生较强的镇痛效果，但不良反应也较大，容易出现用药依赖性、消化道反应等;中医上以中药、针灸、穴位注射等治疗为主，镇痛疗效确切，治疗方式灵活多样，但中医治疗对医生的经验性要求较强，患者个体差异、可重复性较差等会影响其应用效果;中西医结合治疗时，有利于减少患者的镇痛药剂量和不良反应，二者优势互补，协同发挥镇痛疗效，是临床治疗的最优选。但是目前中西医治疗尚未有统一方法和疗效评价标准，且大部分临床研究所选取样本量较少，缺乏参考依据。因此，需要广大学者在往后的临床工作中更深入地研究，不断创新、改良出最优的镇痛方法，以造福患者，减轻癌痛患者的痛苦。

参 考 文 献

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（收稿日期：2021-09-07 修回日期：2021-09-26）

（编辑：梁明佩）