病历质量控制中应注意的相关问题

王才方，付文霞，牛司超

1.平邑县人民医院统计科，山东临沂 273399；2.平邑县人民医院病案室，山东临沂 273399

从目前各个医疗卫生机构都在努力提升医疗服务质量，积极开展医学研究、临床实践等工作，医疗水平大幅度提升，但服务质量并没有达到理想的效果。 平邑县人民医院实际发展的过程中， 病历质量控制水平不高，没有发挥病历在医疗工作中的作用。病历不仅是医院各科室对患者信息进行记录的重要档案，也是评价医疗服务质量、解决医疗纠纷、落实管理监督等工作的依据。通过病历质量可以看出医护人员的工作态度，也可以在一定程度上评价医护人员的专业能力。 所以，要认识到病历质量控制工作的重要性， 本文从2022 年1—10 月针对平邑县人民医院6 081 份病例的病历质量控制措施进行全面研究。 通过采取有效的质量控制措施，可以降低失误率，大幅度提升病历档案质量，进而改进医疗服务，满足人们的高质量医疗服务需求。

1 病历质量控制现状

1.1 现状错误

根据本院2022 年1—10 月病历首页质控反馈进行分析，其中出院病历有6 081 份，质控首页有6 081 份。首页错误939 份，错误率为15.44%。 涉及科室包括手足显微外科、急诊重症监护室、口腔科、放射介入科等44个科室， 每个科室都存在不同程度的诊断信息错误、患者基本信息错误、住院过程信息错误。 以手足显微外科为例，诊疗信息错误中包括：3 份主要诊断选择错误；14份主要诊断编码错误；13 份其他诊断信息错误；没有病理诊断信息错误；4 份损伤中毒的外部原因错误；1 份主要手术操作填写错误；5 份主要手术操作编码错误；2 份其他手术操作错误。 此外，患者基本信息错误和住院过程信息错误各1 处， 错误总数达到44 处， 错误率高达39.64%。

通过统计分析可以看出， 各个科室的编码错误较多，在主要诊断错误中占比最高，占46.01%。 主要诊断错误包括诊断选择不准确、 编码没有对应诊断两项错误，主要诊断即医疗机构诊治确定的导致患者住院就医主要原因的疾病， 应该选择本次住院消耗资源最多、危害性最大、影响住院时间的最主要疾病诊断作为主要诊断；其他诊断错误占比也比较高，占32.85%。 主要问题为编码不对应，或者存在遗漏。 还有很多漏写的其他诊断，临床医师对ICD 编码了解较少，只能采用编码库中诊断名称进行编码，所以容易出现错误。 在质控首页中可以看出， 专科患者主要诊断选择不当的情况较多，普遍根据出院科室诊断结果进行填写， 并不符合主要诊断的概念[1]。 手术操作方面，主要遗漏手术操作信息，以及没有正确选择手术操作。主要手术操作就是本次患者住院过程中，针对临床医师为患者做出主要诊断的病症所实施的手术或操作，通常为难度最大、风险最高、花费最多的手术操作，并不需要根据时间顺序填写。损伤、中毒的外部原因中， 存在名称不标准的问题， 应该对所有S00-T98 的情况进行外部原因的附加编码编写；病历诊断方面，以肿瘤为例，肿瘤编码包括部位编码、形态学编码，所以应对所有C00-D48 情况填写病理诊断，且对应主要诊断，不需要填写其他疾病。

除了诊疗信息错误， 患者基本信息错误也比较常见，包括没有填写产科新生儿出生体质量，首页姓名、职业、民族等信息与病历不符合，没有准确填写联系人关系、家庭住址。 患者住院信息错误包括门诊诊断不准确或者空项，入院病情填写不准确，出院科别、护理级别天数也不准确。 不仅如此，科主任、质控医师等没有签名，手术操作日期等信息不准确，死亡患者没有填写实践报告、离院方式错误等。

病历终末质量错误包括出院记录未打印； 入院记录、病程记录、出院记录中，主诉、症状、诊断等信息前后存在偏差；病程记录中，辅助检查结果没有记录和分析，上级医师查房没有分析、签名和鉴别诊断，会诊记录没有体现在病程中，病程记录没有医师签名等等。

1.2 错误原因

造成病历填写错误的原因有很多，主要是医护人员缺少病案首页填写，对疾病分类了解不够全面。 在病历填写的过程中，出现反馈问题，没有及时和编码人员沟通交流，错误修改不及时，造成一错再错。临床医师本身与编码人员的交流和沟通不够深入，没有将医学知识与疾病编码知识有机结合在一起，遇到问题时也不会进行交流探究，造成编码错误率较高[2]。临床医师对ICD 知识了解较少，编码人员的水平也有待提升。 填写首页不够仔细，容易出现漏项的情况，病历在出科室时没有做好质控工作。 受到这些原因的影响，病历质量难以提升。

病历终末质量问题主要为打印不及时、 意识不到位、质控不全面等原因导致，需要采取有效的整改措施，全方面提升病历质量。

2 病历质量控制的重要性

病历可以反映患者病情以及诊治情况，从侧面体现医院的医疗水平、服务质量，是文字表达医疗质量的一种形式，在医院评价中发挥着重要作用。 为充分发挥病历的各项作用，必须做好病历质量控制工作。 从目前的情况看， 我国医疗诊治方面相关的法律规范更加严格，患方的维权意识也在不断提升，社会各界更加关注医疗卫生事业的发展情况，如果片面追求经济效益或技术提升，忽视了基础质量、服务水平，会影响医疗卫生事业的健康发展[3]。尤其在病历管理中，如果没有做好质量控制工作，病历内容的真实性、完整性得不到保障。在医疗质量管理体系中， 病历质量控制是不可或缺的构成部分。病历记录了患者接受诊疗的过程，体现医疗行为的真实与客观， 采取有效的质量控制措施是根据法律规范、规章制度的要求，有效确保病历内容的真实客观，确保医疗行为可以追溯。 为提升病历质量控制水平，应该提高认识，明确病历管理标准，并且做出严格的要求。 目前，病历质控理念发生转变， 终末质控逐渐向环节质控转变，从事后控制向事先控制转变[4]。 不仅如此，病历评价不再单一，逐渐向类别病历评价转变。从书写、格式质量的管理，逐渐向内涵质量转变，更加重视病历的及时性、合法性、完整性，尽可能在错误发生前进行纠正。

3 病历质量控制应该注意的问题

3.1 确保反馈与交流体系有效

病历质量控制的过程中，需要注意信息反馈的及时性与有效性，同时也要确保信息反馈的覆盖性，使整个医务群体都能参与反馈工作，确保病历中存在的书写缺陷、错误可以充分展现出来并及时纠正，同时发挥教育作用。在质控体系中，可以构建三级网络，即病案管理委员会一级质控；病案室、病案质控医师二级质控；经治患者的本组各级医师承担三级质控责任。 在三级质控中，各个科室医师承担主要质控责任，书写病历的医务人员需要做好自身的把控，从个人提升的角度出发，提升整体质量[5]。在实际质量管控的过程中，应该充分发挥反馈交流的重要作用。 传统的病历质控普遍缺少反馈和交流，且体制不够完善。终末质控因为没有反馈机制，所以很多缺陷无法及时发现和纠正，缺陷问题的预防能力不强，影响病历管理的秩序。 环节质控需要严格依据标准要求，现场抽查运行病历，及时发现病历缺陷，但间接反馈过程中，因为环节比较繁琐，造成反馈效果不理想。

针对反馈交流体制不健全的问题，应该采取有效的调整措施，不仅要加大反馈力度，还要提升反馈精度。采用通知、通告、质控反馈表等多种方式进行反馈。也可以利用实时监控系统， 对病历问题进行检查并及时反馈，确保当事医生可以尽快了解自己在病历填写中出现的错误，并监督医生修改错误，避免同类问题再次出现。但只向当事医生反馈，很难发挥教育作用[6]。 所以，还要扩大反馈与交流受众面。 应该覆盖环节质控、终末质控等各个方面，提升审核、反馈、交流的时效性。 可以再用在线交流的方式，通过数字化平台，实现各个科室医务人员、相关人员共同参与病历质控反馈工作，使反馈内容可以传达给更多人，发挥反馈工作的教育作用。 充分利用现代信息系统的交流功能，医生可以通过系统对质控审核依据、规范等内容进行查询与交流，为改进病历质量提供更多依据。对缺陷信息进行综合分析、线上讲评，作为错误案例讲解，发挥教育作用，避免其他人也出现这类错误。

3.2 完善病历质量评价体系

从目前的情况看，大部分医院病历质量评价，都将质量检查标准作为基础依据， 单独评价各个病历质量。对科室整体病历质量、 医院总体病历质量评价不重视，主要评价甲级病案率。 但在实际质控的过程中，需要横向对比分析。甲级病案率只是将终末病历质量评价作为核心，并不能对个人、科室、医院整体的病历质量进行综合评价[7]。所以，在实际质控的过程中，应对终末质控、环节质控中出现的错误信息进行分类和量化，且通过权重计算在评价体系中汇总，实现综合评价分析。 根据质量缺陷程度，采取分级管理的模式，根据严重程度进行分级扣分。 综合评价体系中包括甲级病案率、病历缺陷发生指数、缺陷修改指数等指标，不仅要考核质量缺陷程度，还要考核缺陷发生频率、医务人员重视程度等。在传统的评价体系中， 只对出院患者病历医疗质量进行评价，属于事后管理模式，也会评价医生工作质量，但对其他内容评价较小，范围上较为狭窄。

构建综合评价体系， 对各个环节质量进行评价分析，同时通过缺陷发生指数和修改指数，确定具体的发生频率、质控参与度，并将其列入考评范围，使三级质控网络更加周密有效[8]。 质控的核心目标是提升医务人员病历规范意识， 如果当事医生对质控参与度评价不重视，则评价结果也不够全面[9]。 所以，综合评价体系不能局限于终末质控和单纯的病历质控， 应该覆盖书写、生成各个环节。

3.3 采取柔性病历质量控制手段

病历质量控制通常采用扣分惩罚的方式，这种方式虽有一定的效果， 但也容易使医务人员产生负面心理、抵触情绪，容易激化内部矛盾，影响管理工作质量的提升。所以，应该转变传统的管理观念，采用柔性化的管理手段，坚持“以人文本”的管理理念，以及尊重、服务的工作原则，将调动工作积极性、人员主动性放在首位，使医护人员认识到病历管理的重要性， 并主动参与质控工作。 根据现代管理学进行分析，规章制度具有较强的权威性和约束力，采用柔性化的管理模式，并非完全方式规章制度的约束，而是在规范制度的基础上，采取更加符合人性特点的管理模式， 使人的潜能被激发出来[10]。柔性管理模式可以结合质控目标， 即持续改进病历质量，主要对医务人员进行管理。从人的需求出发，明确管理的关键点，帮助其实现自我价值，充分调动其积极性、主动性。

4 病历质量控制的现代化技术方法

在现代技术不断发展的背景下，为提升病历质控的水平，不仅要转变传统的质控观念和模式，还要加强现代技术的应用， 尤其在智能化技术不断发展的背景下，可以构建智能病历智控系统。该系统主要与电子病历系统的数据库对接，采用常住服务的方式，随时筛查当天出院患者病历缺陷，并且实时传输筛查结果，实现第一时间信息反馈，由质控员和相关医师进行核实、确认和修改。 这种方式可以进一步提升病历质控效率，使质控工作更加广泛和深入。 从医院管理者的角度分析，该系统具有统计分析功能， 可以随时了解病历质量变化趋势，可以从科室和缺陷两个维度进行统计分析，提升了质控的可追溯性，可以及时定位病历质量问题，且采取针对性地提升策略。针对实际工作中出现的质控规则变化、细节完善、模板变化等情况，系统也提供了规则配置、数据调整的适配接口，可以随时调整，满足病历质控不断完善和提升的需求[11]。 病历质控核心技术包括知识库、后结构化引擎和质控引擎。知识库分为术语库、关系库两部分，前者涵盖各项医疗概念，比较常用的术语库包括：国际疾病分类、医学系统命名法等，这些术语库汇总在一起，形成统一的语言系统。 参照UMLS 结构设计术语库，组织中文医疗术语，满足使用要求；后者可以将病历转化为结构化数据。 所谓结构化数据即Key-Value对形式呈现的数据，二者可以链接知识库中的概念。 目前来看，点至病历属于半结构化数据，其中包括姓名、年龄等结构化数据，以及主诉、现病史等自由文本[12]。 后结构化引擎可以将医疗文本转化为知识库中的概念。在这个过程中，使用多种技术包，包括实体链接、时间推理等。

5 结语

综上所述，在医疗事业发展的过程中，不仅要提升临床诊疗技术，还要加强病历质量控制。 结合当前病历质控情况进行分析， 常见的病历质量问题包括填写错误、编码错误等。为提升病历质控效果，在实际质控的过程中需要注意多项问题：①应该构建有效的交流和反馈体系；②完善病历质量评价体系；③采用柔性化的质控管理模式；④要加强智能化技术的应用，可以构建智能化质控系统。