超声预定位提高住培生CVC技术改善焦虑的研究

陆漪鹤 蒋舒 施璠 高兰 周琳婧 闫晋琪 石秦东 李昊

中心静脉置管术（central venous catheterization，CVC）是重症医学科住院医师规范化培训中需要掌握的关键技能[1-3]。临床实践过程中，由于CVC 对术者的操作技巧要求高，且可能发生多种并发症，使得住院医师规范化培训学员（以下简称住培学员）对CVC 既渴望又恐惧，既希望获得更多实践机会，又担心置管失败或出现并发症[4-6]。最终导致住培学员在CVC 操作前出现焦虑、畏难、恐惧等情绪，严重降低积极性[7]。因此，本研究尝试引入超声预定位法，通过超声提前确定穿刺点，试图增加住培学员CVC 穿刺成功率，降低置管术前焦虑评分，寻找一种能够让学员更加自信、积极的参与临床实践的教学方法。

1 资料与方法

本研究时间为2018 年1 月—2021 年5 月。一共纳入100 名住培学员。纳入标准：在西安交通大学第一附属医院重症医学科参加住院医师规范化培训的住培学员。排除标准：学员在本研究之前已经独立完成过CVC；学员之前接受过CVC 操作培训；学员本身存在精神疾病史。

所有参加研究的学员随机分为2 组：对照组及超声预定位组，每组50 名；对照组由上级医师带领住培学员经体表解剖标志定位穿刺点后进行CVC；超声预定位组由上级医师带领住培学员使用超声预定位法确定穿刺点后进行CVC。观察并记录2 组学员置管所需的时间（从开始第一针穿刺到成功置入导管）、试穿次数、是否求助上级医师、以及并发症发生率。并利用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）评估2 组学员穿刺置管前的焦虑评分。

本研究纳入100 名住培学员的一般情况为：男性48 名，女性52 名，年龄24～35 岁，规陪时间1～3年，48 名拥有学士学位，39 名拥有硕士学位，13 名拥有博士学位。对照组学员平均年龄（30.20±3.12）岁，超声预定位组平均年龄（29.18±2.86）岁，P=0.091，两组学员年龄差异无统计学意义。对照组男性学员23名，占46%，超声预定位组男性学员25 名，占50%，P=0.693，两组学员性别差异无统计学意义。对照组学员平均住培时间（2.32±0.71）年，超声预定位组学员平均住培时间（2.18±0.87）年，P=0.382，两组学员住培时间无统计学差异。对照组学员获得学士学位者20名，占40%，超声预定位组学员获得学士学位者28 名，占56%，P=0.112；对照组学员获得硕士学位者23 名，占46%，超声预定位组学员获得硕士学位者16 名，占32%，P=0.154；对照组学员获得博士学位者7 名，占14%，超声预定位组学员获得博士学位者6 名，占12%，P=0.769；两组学员受教育程度方面差异无统计学意义（P＞0.05）。提示两组住培学员基线资料基本一致。

1.1 仪器

本研究使用德国西门子Acuson Cypress 型超声诊断仪，选择7L3 浅表探头，探头频率7MHZ；或者美国GE LOGIQ NxetGen 型超声诊断仪，选择L4-12t 浅表探头，探头频率4.2～13.0 MHZ。中心静脉导管采用美国Arrow 公司的成人双腔输液用导管，型号：Arrow CV-17702-E，7F×20 cm。

1.2 体表定位方法进行CVC

患者取仰卧位，暴露双侧颈部或腹股沟区域，由上级医师带领住培学员经体表解剖标志定位，之后由住培学员独立进行后续的术区消毒、铺巾、利多卡因局麻等步骤，并使用改良Seldinger 穿刺法置入导管。学员置管过程中，上级医师全程在床旁监督，并在必要的时候予以指导或者亲自上手操作，以确保医疗安全。

1.3 超声预定位方法进行CVC

根据美国心脏超声和心血管麻醉协会的指南推荐的方法，患者取仰卧位，暴露颈部或腹股沟区域，由上级医师带领住培学员利用超声检查双侧颈内静脉及股静脉，观察静脉的管腔形态、走行、直径、与动脉的解剖关系、是否存在血栓等情况，选择拟穿刺的靶血管，标记穿刺点并测量进针深度[8-9]。之后撤去超声，由住培学员独立进行后续的术区消毒、铺巾、利多卡因局麻等步骤，并使用改良Seldinger 法置入导管。学员置管过程中，上级医师全程在床旁监督，并在必要的时候予以指导或者亲自上手操作，以确保医疗安全。

1.4 焦虑评估

本研究使用SAS 量表评估两组学员穿刺置管前的焦虑状况。SAS 量表包括20 个项目，采取四级评分（1～4分），评定焦虑相关症状出现的频度，20 个项目得分之和为粗分，粗分乘以1.25 取整数，得到标准分，低于50 分者为正常；50～60 分者为轻度焦虑；61～70 分者为中度焦虑；70 分以上者为重度焦虑[10-11]。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组学员CVC 穿刺时间、试穿刺数、求助上级率、及并发症发生率

对照组学员置管时间显著长于超声预定位组，试穿刺数及求助上级医师率亦明显多于超声预定位组。两组学员CVC 操作并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组学员CVC 穿刺时间、试穿刺数、求助上级率、及并发症发生率

2.2 两组学员焦虑SAS 评分

对照组学员焦虑SAS 评分13～38 分，平均（22.00±7.04）分，超声预定位组学员焦虑SAS 评分11～33 分，平均（17.18±5.23）分，对照组学员焦虑SAS 评分显著高于超声预定位组（P=0.000），但两组学员均无人超过50 分。

3 讨论

本文通过比较了超声预定位方法（超声预定位组）和传统的体表解剖标志定位法（对照组）对重症医学科住培学员CVC 操作能力以及置管前焦虑评分的影响，结果显示：超声预定位方法可以显著缩短住培学员CVC 时间，减少试穿次数，降低上级医师求助率，同时改善焦虑SAS 评分。提示：在重症医学科住培生培训期间，可以使用超声预定位法进行CVC 置管，从而提升学员中心静脉置管术的操作水平，降低焦虑SAS 评分，使学员在学习过程中，能够更加积极踊跃的参与临床实践，对CVC 操作临床带教具有较好的效果。

本研究使用超声预定位方法来标记体表穿刺点，可以显著缩短CVC 置管时间和试穿次数。重症医学科的患者多系危重症患者，难以长时间维持一个理想的置管体位，且多存在生命体征不稳定，凝血功能紊乱、血小板降低等情况，有时甚至会出现一边进行心肺复苏，一边进行CVC 置管这样的极端情况；另一方面，虽然CVC置管是临床基本操作，但是一旦出现问题，例如穿刺造成机械损伤导致失血性休克，或者穿刺静脉误入动脉等等，可能会给患者带来灭顶之灾。以上这些因素，对于住培学员开始学习CVC 置管造成了巨大的困难，但患者的病情又要求学员快速准确的置入CVC 以免延误抢救，且尽可能不发生置管的并发症（气胸、血胸、误入动脉等）；而学员均系初学者，难以在短时间内插入CVC。巨大的压力使得很多学员不愿意进行临床实践，技术亦无从提高；另一方面，带教老师亦感吃力，如何既能让学生有学习实践的机会，又能最大程度的保障临床安全，也是困扰临床带教老师的问题。随着超声影像技术在重症医学科临床工作中的广泛使用，通过床旁超声预定位方式，提前评估穿刺的靶血管情况并进行定位，让术者做到心中有数，从而提升置管成功率。因此，我们的研究为重症医学科住培医师CVC 置管临床带教指引了一种安全、快捷、可行的方法，通过超声预定位法，准确标记体表穿刺点，缩短置管时间和试穿次数，从而增加穿刺成功率，降低上级医师的介入和帮助，增加住培学员自信心和学习热忱。

已有研究证实：使用超声实时全程引导法进行CVC置管较传统体表解剖标志定位法穿刺成功率高，且血肿、误穿动脉、血气胸等机械并发症发生率低[12-15]。但本研究使用的是超声预定位法进行训练，即在CVC 置管前确定好穿刺点，之后撤去超声，按照改良Seldinger 法完成穿刺置管。选择超声预定位法进行CVC 置管训练的主要是考虑到：住培学员几乎没有超声诊断仪的使用经验，而使用超声全程实时引导需要经过一定时间的训练，短时间内学员难以熟练掌握超声操作并配合CVC 置管。如果一开始就以超声实时全程引导CVC 进行培训，则会使学员产生“畏难”的情绪，不愿意或者不敢参与临床实践，进一步打击了学员的积极性。

另一个值得关注的问题是，通过使用超声预定位方法，超声预定位法组住培学员显著降低了求助上级医师率，仅有52%的学员在穿刺过程中求助上级医师；而对照组有高达78%的学员求助上级医师。对于初次接触CVC 置管的学员，如果学员能够独立完成操作，对学员的自信心将会是一个巨大的提高，在后续的学习过程中学员会积极的全身心投入。而如果在操作的学习中过多的依赖上级医师，一方面会让学员产生不自信的感觉；另一方面，重症医学科属于医疗技术密集型科室，患者均系急危重症患者，上级医师能够给学员制造的操作比较有限，一旦在操作过程中过分依赖上级医师，就会让上级医师有一种“该学员学习能力欠佳”的印象，从而在下一次操作机会到来时，不会优先考虑该学员，从而显著下降该学员的学习进度。

本研究使用SAS 量表评估两组学员穿刺置管前的焦虑状况，结果显示：超声预定位方法可以显著降低住培学员焦虑SAS 评分。但无论是对照组还是超声预定位组，均无学员SAS 评分超过50 分。考虑出现此种现象的原因可能有以下几个方面：（1）无论学员在哪个组，在CVC 置管的过程中，为了确保临床医疗安全，均有上级医师全程监督并随时予以指导，予以学员比较大的安全感，显著的降低了学员的焦虑SAS 评分。（2）重症监护病房的患者多系危重症患者，处于意识不清或者意识模糊状态，鲜少有患者在置管过程中对操作的进度进行询问，这种情况，也降低了学员的焦虑SAS评分。（3）本研究样本量偏少，结果可能有一定偏倚。未来，我们将纳入更大样本量的住培学员，同时不仅针对重症监护病房的患者，还有普通病房的患者均进行CVC 操作，以期进一步评估超声预定位法对缓解住培学员CVC 操作前焦虑的效果。另一方面，随着我国新的医疗体制改革和分级诊疗制度的不断深化，类似西安交通大学第一附属医院这样的三级甲等大学附属医院的医疗中心必然向疑难危重症倾斜，这也意味着在这些大型医院进行住院医师规范化培训的学员所面临患者的危重程度远高于普通医院，此外这些医院的劳动强度也非常大，以上种种均给正在接受培训的住培学员带来巨大的心理压力[16]。李豪杰等人[17]研究发现：住培学员的压力来源主要集中在组织管理、职业兴趣及工作负荷等多个方面，住培教学管理部门应该重视住培学员的心理健康问题，及时疏导住培学员的焦虑情绪，减少住培医师心理问题的发生。本项目在实施伊始，就以改善住培学员穿刺置管前的焦虑状况为主要目的，也是目前国内鲜有人探索的领域。其实我们在开展带教工作的过程中，就发现许多学员在CVC 操作前即出现焦虑情绪，不仅降低了学员的积极性，更有甚者，有些学员甚至由于一次失败的操作，而放弃了之后所有的操作机会，导致学员的临床技能提升极慢，严重打击学员积极性。我们相信，未来通过超声预定位方法，能够让更多的学员获益，提升他们对CVC 技术学习的热情，改善操作前焦虑的状态，为国家和社会输送更多优质的医疗人才。

综上所述，应用超声预定位方法可以明显降低住培学员CVC 置管时间及试穿刺次数，降低求助上级医师机率，同时减少CVC 置管术前的焦虑SAS 评分。超声预定位方法在重症医学科住培学员CVC 临床实践操作的培训过程中，能够帮助学员快速准确的置入CVC，对学员临床实践操作技能的提升及学习积极性的提高具有重要意义。