超声新技术在甲状腺超声诊断教学中的探讨

2023-01-10陈新华张晓滨洪永强

中国继续医学教育 2022年7期

陈新华张晓滨洪永强

伴随着医学技术的提升，超声仪器在不断改进，探头分辨力也逐渐提高，在体检与临床发现的无症状甲状腺疾病患者不断增加，根据一项调查显示，大约4%～8%的成年人在触诊时会发现甲状腺结节，40%～50%甲状腺结节可通过超声诊断出，在这其中恶性占5.0%～6.5%[1-2]。超声检查具有操作方便、价格经济等特点，已然成为临床诊断甲状腺疾病的首选手段。超声技术的发展致使超声诊断范围与信息量有所扩充，超声诊断已经从单一器官扩大到全身、从静态发展到动态、从模拟跨越到全数字化、从二维提升到三维，在临床中被广泛应用。在教学培训体系中，对超声医师的实际技术需求量比较大，对新技术、新理论的普及要求也越来越高[3]。超声技术的迅速发展，诊断范围已经从常规腹部脏器疾病拓展到了甲状腺等小器官。甲状腺作为人体内分泌腺，经分泌甲状腺激素增进生长发育，从而促进物质代谢。甲状腺体位浅表，极适合进行超声诊断。虽然甲状腺比较小，但是甲状腺类病种较多，声像图表现更是多种多样[4-5]，对于相同病理类型的甲状腺疾病来说可能会表现出不同的声像图，不同病理类型的甲状腺疾病又可能会表现出类似的声像图，这促使我们需要更多、更好的技术去进行诊断。

1 超声新技术的现状

各种相关超声诊断方法与内容在不断完善、深化，不仅是独立的，也是相互有关联的[6]。超声新技术的特点如下：（1）高清晰度的图像质量：自高分辨力发展成为高分辨力图像。高分辨力与数字化计算机系统的应用有着密切关系，各宽频带探头、高速度图像处理弥补了声学成像的不足，更扩大了应用范围，特别是小器官；（2）新型仪器设备：自大型仪器发展成为小型仪器，使用更为简单，高精密微小探头可以进行多种特殊超声检查，扫描程序、图像自动优化性能、数据后处理功能的提高不仅改善了检查流程，更提高了工作效率；（3）全方位显像模式：自二维平面发展成为三维容积成像，减少了操作者依赖、改善了声像图正常结构等；（4）革新的成像模式：基于组织回声成像发展形成组织硬度弹性成像，如声场触发剪切波成像技术、徒手加压技术等；（5）先进的介入手段：自徒手介入引导发展成为融合显像与定位导航，提高了显像水平与安全性；（6）全新的现象技术：自常规超声显像发展成为造影增强显像技术，提高了诊断敏感性与特异性[7-8]。

2 超声新技术的教学

2.1 超声造影

超声造影克服了彩色多普勒超声受到血流速度及血流方向的限制，让甲状腺疾病的超声诊断迈入了新的征程[9-10]。现临床医生对于超声造影技术还不是很了解，认识还停留在增强CT 与增强MRI 的诊断及应用方面。通过教学需要让实习生了解超声造影与增强CT、MRI 的优势、不足，可以将医学影像存储与传输系统应用到教学中，动态直观的观察及分析图像，教学内容也变得丰富。超声造影诊断准确性、灵敏度、特异性均是比较高的，但是在临床应用中也有限制，肿瘤病理类型不同所以增强模式也不相同，若只依照超声造影进行诊断，也会发生假阳性、假阴性现象，通过教学需要让实习生认识超声造影在临床中的应用及局限。

2.2 超声弹性成像

弹性成像的原理是向组织施加内部或外部的动态或静态激励，在物理规律作用之后组织会发出响应，不同组织的弹性系数有所不同，外力或交变振动后的应变也不同[11-12]。弹性成像根据以上特征，将被测体的某一个时间内各个片段信号捕捉下来，然后再根据压迫前后反射回波信号对各深度上的位移量进行截取，做出综合性的分析，同时计算出变形程度，最后通过灰阶或彩色编码成像将被测物体硬度状况更直观的反应出来[13]。肿瘤弹性极易受到内部组织液化坏死、特殊病理类型等客观影响，也会受到检查医师的主观判断影响，在教学中，实习生不仅要掌握原理、适应证，更要了解局限性，从而选择最合理的检查方法。

2.3 实时三维超声技术

三维超声成像将二维超声、计算机技术结合在一起，可将感兴趣区大体结构特征、与其周围器官组织空间位置关系直观的反应出来。三维成像以多角度、多切面切割感兴趣区，再通过多平面成像、表面成像、透明成像等方式展示出来[14]。实时三维超声的不足是分辨率比较低，极易受到呼吸、气体等影响，在教学过程中可以应用案例教学法，通过对案例进行讨论让学生直观了解该技术特点，从而提高学习积极性，形成良好学习氛围。

2.4 术中超声和内镜超声

超声新技术中也包含血管内超声、术中超声等技术。术中超声主要是在手术过程中与临床医生相配合，其目的为有效、安全的将肿瘤切除，超声引导下进行各穿刺活检、引流置管等操作可有效保证有效性及安全性[15-16]。在教学过程中可以应用案例教学法、多媒体教学法等，通过教学让学生掌握不同新技术的重点、难点，提高教学效率。

3 超声新技术的教学模式

3.1 CBL 模式

CBL 即将临床病例应用到教学中。该教学模式使用到的是真实的病理，让学生有一种身临其境的感觉，与教学老师通过分析、讨论的方式共同找到解决问题的方法。具体如下：将学生分成若干小组，并在小组中选取一名学生作为小组长，在教学前1～2 周时自临床病例中选取出常见病例、典型病例，将问题分出层次来以作业方式布置给学生。在教学的过程中，若是遇到相似病例时，将图像冻结，并引导学生去思考，让学生回忆自己查找到的相关内容。

3.2 PBL 模式

PBL 最先是由美国提出的，即“以问题为基础”的一种导向教学方法，该教学模式是以解答问题为先驱动力，并以分组学习讨论为教学手段。PBL 教学模式想要顺利进行，需要学生积极主动的配合，要求学生结合提纲主动去查阅资料，并与其他学生共同讨论、分析。具体如下：将学生分成若干小组，并在小组中选取1 名学生作为小组长，教学地点为超声科，在授课之后学生跟随教学老师学习实习操作。在教学前1 个星期，教学老师选择较为重要的问题，并以作业形式布置给学生，学生根据布置内容自主查找资料，并自主学习相关知识，在正式授课过程中，教学老师与学生之间以问答形式来解决问题。

3.3 PACS 模式

PACS 即影像存储及传输系统，有着教学资源丰富等优势，通过PACS 系统所提供了病例为先导，让学生利用自己掌握知识相互分析、讨论，以此解决问题，形成初步诊断，重要的是同一疾病多个病例图片更利于学生发现其相似点，方便掌握重要征象。具体如下：按照教学的大纲要求在PACS 系统病例库中选择若干典型病例，值得注意的是病理结果要一直，并提供病例的病史等相关资料。将学生分成若干小组，由教学老师指导学生使用PACS 系统学生终端，来了解病例相关信息，通过报告书写软件练习书写报告，书写完成后由教学老师进行审核，并进行总结。

3.4 循证医学PICOS

循证医学PICOS 是以解决临床实习问题为出发点，并以研究对象、干预措施、对照措施、解决指标、研究设计方案为分析模式，把散在临床问题予以结构化梳理和分类，让思维脉络变得清晰，证据收集更具有针对性、科学性，培养学生横向思维同时，也能提高临床思维能力。具体如下：将学生分成若干小组，并在小组中选取1 名学生作为小组长，引导学生通过PICOS 模式构建问题，并将其系统化、标准化，经医学文献对相应问题进行检索，最终获取证据。学生通过检索到的证据回答教学老师提出的问题，并找到最佳解决措施。

3.5 微课教学模式

目前网络信息技术发展迅速，经网络等不同终端学习，可打破时间与空间限制，微课教学利用简短、精炼的视频来出图重点、难点，更可以展示处超声的动态图像，将抽象的理论知识变得直观、生动，不仅方便学生随时观看，更利于学生记忆。将学生分成若干小组，并在小组中选取一名学生作为小组长，根据教学目标与要求，由教学老师制定学习重点、难点，并收集临床常见病例超声诊断和操作演示资料，把疾病分模块制作成为微视频教学资料，形式有文字、图片、动画等，每个视频时间不宜超过10 min。

3.6 多种教学模式

即根据实际状况将不同的教学方法结合在一起，通过结合教学模式，来提高教学质量。

4 超声新技术的教学体会

4.1 加强教学师资的培训

师资力量直接关系到教学质量，教学老师不仅要掌握超声医学基础知识，更要及时掌握新技术知识，对于放射、解剖等相关学科也要有所了解。定期举行多学科讨论会议，不断增加教学老师掌握的知识量，培养拥有丰富超声医学临床实践与教学经验的教学团队。

4.2 重视培养临床思维能力

超声诊断需要观察、分析图像，从而做出诊断。对于较为复杂的图像来说，想要准确的诊断需要掌握解剖、病理等相关知识，更要掌握其他学科相关知识、拥有临床思维能力。所以教学过程中应重视培养实习生的临床思维能力，使其在日后工作中可以准确的对图像进行观察、分析，避免出现差错。

4.3 改变教学理念

超声新技术因内容新颖、难度较大，故传统的教学模式已无法满足要求，应利用现代化的教学模式如PBL、CBL 等方法，并要与学生接受程度相符，牢记学生为主体这一教学核心思想

4.4 丰富教学方式

传统教学模式中常采用面对面教学方式，然而这种教学方式并不能让实习医生高效的理解教学内容。信息化的发展让医学技术也在快速提升，医院在管理、教学等方面也引起了先进的计算机设备、系统，在教学过程中引入多媒体对提高教学质量意义重大。其通过大量影像资料可加深实习医生的印象，并且利用多媒体保存影像资料较为方便，利于携带并且通过多媒体进行教学讲解可以让教学变得生动、形象，更能做到资源共享。

4.5 重视操作技能培养与报告规范性

虽然超声影像的敏感性等有了很大提升，但是诊断质量仍会受到操作者的影响[17-19]。熟练的操作是通过时间积累的，想要成为一名合格的超声医生不仅要有灵活的头脑，更要有灵巧的双手。在教学中详细讲解各类型探头型号、手持探头规范方法等知识，规范检查程序；超声诊断报告不仅是疾病诊断依据，更是具有法律效应的文件，若书写不规范极有可能会成为对医生不利的证据。报告单中的内容一定要准确、精简，规范、准确的使用医学术语，重点突出阳性与阴性表现，针对确定性的诊断使用肯定描述方式，针对不确定性诊断需要描述可能诊断，若对诊断缺乏信心时可以使用结合临床、进一步检查等语句，不仅要出具规范的报告，更要学会保护自己。