分析腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果

王小勇

（长宁县人民医院普外科，四川宜宾 644300）

近年来，随着人们生活方式和饮食结构的改变，临床中胆囊结石的发生率呈现出逐年上升的趋势，该疾病具有病变广泛、病情复杂、并发症发生率高、结石残留率及复发率高等病症特点[1]。在出现胆结石后，可能会导致胆囊发生慢性炎症。通常情况下，胆囊结石的临床症状表现较为隐匿，以上腹部自觉不适、消化不良为主要临床症状，因此极易与其他疾病混淆，进而错过治疗的最佳时机[2]。胆囊结石合并胆总管结石的情况在临床中较为常见，以显著的腹痛感为主要临床症状，该疾病可能会诱发黄疸、胰腺炎等严重并发症，对患者的生命安全产生严重的威胁[3]。在对患者实施治疗时，既往多采用常规开腹手术治疗，该术式虽然结石清除率较为显著，但这种治疗方式造成的创伤较大、术后恢复速度较为缓慢，且各类并发症较多[4]。近年来，在微创手术快速发展的新形势下，腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石在临床中得到了广泛应用，但是我国目前关于该手术方式与开腹手术疗效、安全性比较的研究较少。基于此，本研究将研究对象分为两组，分析肝功能指标及围手期临床指标，对比结石清除率、并发症发生及复发情况，以探究腹腔镜联合纤维胆道镜治疗在胆囊结石合并胆总管结石患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至11月长宁县人民医院收诊并进行治疗的65例胆囊结石合并胆总管结石患者为研究对象，进行前瞻性研究。采用随机数字表法分为对照组（患者32例）和观察组（患者33 例）。对照组患者中男性20例，女性12例；年龄27~60岁，平均年龄（39.86±5.57）岁；患病时长2~10年，平均时长（4.34±1.08）年；胆总管直径 0.8~2.0 cm，平均胆总管直径（1.34±0.25）cm；疾病类型；单发结石10例，多发结石8例，复发胆管结石7例，合并肝内胆管结石7例。观察组患者中男性19例，女性14例；年龄28~61岁，平均年龄（39.94±5.68）岁；患病时长2~11年，平均时长（4.51±1.11）年；胆总管直径0.9~2.1 cm；平均胆总管直径（1.39±0.22）cm；疾病类型：单发结石9例，多发结石9例，复发胆管结石9例，合并肝内胆管结石6例。两组患者一般资料比较存在同质性（P＞0.05），具有可比性。本研究经长宁县人民医院医学伦理委员会批准，患者及家属知情同意本试验并签署知情同意书。纳入标准：①患者符合胆囊结石合并胆总管结石的诊断标准[5]，并于手术前均经影像学检查和术后病理活检确诊；②所选研究对象在美国麻醉医师协会（ASA）分级中均为Ⅰ~Ⅱ级。排除标准：①存在腹部外科手术史者；②存在凝血功能障碍者；③存在麻醉禁忌证者；④存在肝、肾等功能障碍者；⑤处于妊娠期或哺乳期者。

1.2 治疗方法 对照组患者应用常规开腹方式实施治疗：对患者实施全身麻醉，开腹后对腹腔予以探查；将胆总管切开后放置纤维胆道镜进行探查并将结石取出，然后放置T管进行引流。观察组患者应用腹腔镜联合纤维胆道镜治疗：对患者实施全身麻醉，首先从剑突右下方2~3 cm位置展开穿刺，其余操作孔部位按照常规腹腔镜三孔手术操作，建立CO2气腹，压力为13~14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；在胆囊三角区域将胆囊管和胆囊动脉予以有效分离，离断胆囊动脉，同时夹闭胆囊管，在确定肝总管与胆囊管交界没有血管区的情况下纵向切开胆总管前臂。此后在剑突下的穿刺孔放置纤维胆道镜，应用取石网篮将胆总管中的结石取尽，同时展开清洁，应用纤维胆道镜予以探查，在保证没有结石的情况下放置T管进行引流，最后实施胆囊切除。两组患者在手术完成4~6周后通过T管造影检查，引流管拔除条件：未发现结石残留。

1.3 观察指标 ①比较两组患者结石清除率。结石清除判定标准：术后T型管造影显示未见结石残留。②比较两组患者围术期临床指标。围术期临床指标包括：术中失血量、手术时间、术后恢复排气时间及住院时间。术中患者失血量的计算方法：腔镜术中出血量为吸引瓶内液体总量和冲洗液量之差；开腹术中出血量为吸引瓶内液体总量和纱布垫吸血量之和（每块纱布吸血量按30 mL计算）。③比较两组患者术后肝功能指标。肝功能指标包括：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、碱性磷酸酶（ALP）及天冬氨酸氨基转移酶（AST）等，ALT采用免疫比浊法测定，TBIL采用矾酸盐氧化法测定，ALP采用连续检测法，AST采用速率法。④比较两组患者术后并发症发生情况。术后并发症包括：胆漏、肠粘连、切口感染及胆道出血。⑤比较两组患者复发情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用（）表示，行t检验；计数资料采用[例（%）]表示，行Fisher检验或χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者结石清除率比较 观察组中结石清除的患者有33例，结石清除率为100.00%；对照组中结石清除的患者有31例，结石清除率为96.88%，观察组略高于对照组，差异无统计学意义（χ2=1.047，P=0.306）。

2.2 两组患者围术期临床指标比较 观察组患者术中失血量比对照组少，观察组患者手术时间、术后恢复 排气时间及住院时间均比对照组短，差异均具备统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者围术期临床指标比较（ ）

表1 两组患者围术期临床指标比较（ ）

组别 例数 术中失血量（mL） 手术时间（min） 术后恢复排气时间（h） 住院时间（d）观察组 33 36.52±5.83 92.81±32.41 47.51±5.62 8.22±2.01对照组 32 87.62±8.61 109.43±28.62 83.52±8.52 14.62±2.51 t值 28.096 2.189 20.174 11.365 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者术后肝功能指标比较 术后24 h内，观察组患者ALT、TBIL、ALP及AST等肝功能指标水平均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后肝功能指标比较（ ）

表2 两组患者术后肝功能指标比较（ ）

ALT：丙氨酸氨基转移酶；TBIL：总胆红素；ALP：碱性磷酸酶；AST：及天冬氨酸氨基转移酶。

组别 例数 ALT（U/L） TBIL（mmol/L） ALP（U/L） AST（U/L）观察组 33 176.03±9.32 78.11±3.05 105.14±3.02 168.13±8.17对照组 32 201.12±10.22 89.11±4.02 128.22±5.09 205.91±9.11 t值 10.348 12.453 22.314 17.614 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较 观察组中胆漏、肠粘连、切口感染及胆道出血等术后并发症的总发生率为3.03%（1 例）， 低于对照组的 21.88%（7例），差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较[例（%）]

2.5 两组患者复发情况比较 术后进行1年随访，观察组患者复发率低于对照组，其中观察组复发率为3.03%（1例），对照组复发率为22.58%（7例），差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石在临床普外科中属于一种较为常见的疾病类型，由于人们生活节奏快、作息不规律、饮食习惯变化等情况影响，其发病率呈现出逐年上升的发展趋势[6]。胆囊结石合并胆总管结石的诱发与多种因素存在紧密联系，这些因素主要包括高脂饮食、饭后久坐、缺乏运动、不吃早饭、肥胖体质等，所以在日常生活中需要注意培养良好的饮食习惯，积极锻炼身体，预防过度肥胖，从而降低该疾病的发生率[7]。既往，临床经常使用传统开腹手术的方式对胆囊结石合并胆总管结石患者实施治疗，该手术采取切除胆囊的方式，以清除胆结石，具有显著的临床治疗效果[8-9]。

此次研究结果显示，观察组患者结石清除率为100.00%，对照组患者结石清除率96.88%，观察组略高于对照组（P＞0.05），提示腹腔镜联合纤维胆道镜与传统开腹治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的结石清除率均较高。观察组患者术中失血量少于对照组，观察组患者手术时间、术后恢复排气时间及住院时间均较对照组短（P＜0.05），提示腹腔镜联合纤维胆道镜治疗能够减轻患者手术创伤，缩短患者恢复时间。手术完成后24 h内，观察组患者ALT、TBIL、ALP及AST等肝功能指标水平均低于对照组（P＜0.05），提示腹腔镜联合纤维胆道镜治疗可以促进患者肝功能的恢复。观察组患者术后并发症总发生率、术后一年复发率均低于对照组（P＞0.05），提示腹腔镜联合纤维胆道镜治疗与传统开腹手术治疗均有较高的安全性和较低的复发率。分析原因：随着微创技术的发展与进步，临床治疗胆囊结石合并胆总管结石应用微创技术越来越成熟。该治疗方式主要通过腹腔镜和胆道镜展开手术，可拓宽手术视野，减少手术切口，降低手术中的失血量，降低并发症发生的概率，利于患者病情康复。与此同时，腹腔镜联合纤维胆道镜通过手术后在胆道中留置T形管，可有效降低胆漏的发生率，利于胆道镜检查，可避免残余结石的留存，提升了结石的清除率。此外，腹腔镜联合纤维胆道镜手术具有较高的精确度，无需实施开腹便可以取出结石，有效降低对腹腔中脏器的刺激性，促使患者在手术后肠胃功能的快速恢复，避免肠粘连、肠梗阻等并发症[10]。需要注意的是，虽然腹腔镜联合纤维胆道镜优势突出，但是操作技术要求高，若操作不当，则有可能对胆管产生损伤，因此在腹腔镜联合纤维胆道镜手术的插管过程中应尽可能的轻柔，避免十二指肠乳头受到刺激。

综上所述，胆囊结石合并胆总管结石患者接受腹腔镜联合纤维胆道镜治疗，在手术中失血量较少、创伤较小，术后患者恢复时间缩短，肝脏功能可得到有效改善，结石清除率及安全性均较高，且安全性较高，治疗效果显著，有效避免了病情的复发，建议临床推广应用。