无充气经腋窝入路腔镜手术对单侧甲状腺良性肿瘤患者颈部功能的影响研究

梁国连 张锡贵 李祖设 陈戈

自1980 年以来,腔镜技术受到临床广泛应用,尤其用于治疗肺部、腹部疾病方面较为显著,若用于甲状腺手术,此部位血供丰富,操作空间受到一定局限,难度较大［1］。国内对良性甲状腺疾病在药物保守无效情况下一般采取手术切除治疗,传统开放性手术虽然得到医界的广大适用,其并发症少、精准确切,但切口位于颈前部,患者吞咽功能受一定程度的影响。随着国内微创手术技术不断发展,腋窝径路腔镜手术以安全、有效等优势受到临床欢迎。在1991 年,部分学者把无充气技术、腔镜手术联合,且手术十分顺利,对此,归总相关的优势：①该手术可以阻断血液中二氧化碳(CO2),从而减少高碳酸血症等血流动力学方面的改变；②在构建手术操作腔后可以避免吸引器吸入液体；③有相关研究者认为,CO2会增加发生肿瘤种植性转移的几率,所以,该手术可以减少发生肿瘤种植性转移几率的风险；④在手术中无需应用CO2制造机。为此,本文对单侧甲状腺良性肿瘤患者行传统开放手术和无充气经腋窝入路腔镜手术治疗,对比两种手术的效果,具体报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2020 年2 月～2021 年7 月本院甲状腺外科收治的单侧甲状腺良性肿瘤患者82 例作为研究对象,纳入标准：①均经CT、B 超等影像学检测发现单侧甲状腺存在肿块；②年龄≥18 岁,初次诊断为甲状腺良性肿瘤；③知晓本研究并签署同意书。排除标准［2］：①合并认知功能障碍或精神异常者；②合并恶性肿瘤者；③合并消化性溃疡、肾上腺功能异常、肝肾功能异常或心功能障碍等疾病者。将患者根据手术方案不同分为常规组和实验组,各41 例。常规组男6 例,女35 例；年龄25～66 岁,平均年龄(45.37±11.22)岁；病程3～8 个月,平均病程(5.42±1.82)个月；甲状腺结节直径1.2～5.2 cm,平均直径(3.22±0.81)cm。实验组男8 例,女33 例；年龄27～68 岁,平均年龄(47.79±8.33)岁；病程4～11 个月,平均病程(7.34±2.11)个月；甲状腺结节直径1.3～5.3 cm,平均直径(3.58±0.95)cm。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法 所有患者术前均进行CT、喉镜、甲状腺彩超及甲状腺功能检测。对照组行传统开放手术治疗,根据常规操作方法切除患侧部分甲状腺。指导患者取仰卧位同时垫高其肩方便颈部朝后仰,在胸骨上窝上两横指选出弧形,沿皮纹切出4 cm 切口,切开颈阔肌,对皮瓣进行游离,上到甲状软骨,下到胸骨上窝,在切口颈白线同时牵扯一侧的带状肌,露甲状腺叶。使用超声刀依次处理甲状腺上极、中极、下级,术中进行快速病检,确定良性,随时对创面进行冲洗,进行彻底止血,在创面处放置1 根负压引流管,并切开对外下方,固定引流管,应用可吸收线缝合颈阔肌、颈白线、皮下组织,缝合皮肤,盖好无菌敷料,清点器械。

实验组行无充气经腋窝入路腔镜手术治疗,术中

应用高清腔镜系统、腋窝入路腔镜甲状腺专用拉钩,让患者仰卧,在其肩部垫软枕头,便于颈部朝后仰,进行全身麻醉,并进行插管吸氧,患侧上肢90°外展,头部偏朝健侧,选出患侧腋窝的自然皱襞,沿皮纹切出与拉钩等同的3 cm 切口,对其进行游离,直到胸大肌前筋膜,助手应用小甲钩露胸大肌前筋间隙,在乳房外侧缘的皱襞放进5 mm 的戳卡,连好自动专用甲状腺悬吊钩挂,同时把挂钩放进切口保护套,对其进行游离,直到胸大肌前方皮瓣能够越过锁骨,在肩胛舌骨肌前方寻找带状肌外侧缘,使用超声刀依次处理甲状腺上极、中极、下极,术中快速行病理确定为良性病变,对创面进行冲洗、止血,在创面处放置1 根负压引流管,在5 mm 的戳卡处引流管固定,在腔镜下退拉钩,应用可吸收线对皮下组织进行缝合,缝合皮肤,盖好无菌敷料,清点器械［3,4］。

1.3观察指标及判定标准 对比两组患者术后3 d 和6 个月颈部功能,回访调查患者颈部疼痛评分、颈部损伤指数及吞咽障碍指数。颈部疼痛评分及损伤指数分为0 分：无疼痛、损伤；1 分：有轻微疼痛和损伤；2 分：中度疼痛和损伤；3 分：疼痛、损伤明显。吞咽障碍指数分为0 分：无吞咽障碍情况；1 分：偶尔出现吞咽障碍；2 分：经常出现吞咽障碍；3 分：总是出现吞咽障碍［5］。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者术后3 d 颈部功能对比 术后3 d,常规组颈部疼痛评分为(2.16±1.19)分,颈部损伤指数为(2.17±1.02)分,吞咽障碍指数为(2.75±1.20)分；实验组颈部疼痛评分为(2.25±1.04)分,颈部损伤指数为(2.22±1.41)分,吞咽障碍指数为(2.15±1.15)分。术后3 d,两组颈部疼痛评分及颈部损伤指数对比,差异无统计学意义(P＞0.05)；实验组吞咽障碍指数低于常规组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者术后3 d 颈部功能对比(,分)

表1 两组患者术后3 d 颈部功能对比(,分)

注：与常规组对比,aP＜0.05

2.2两组术后6 个月颈部功能对比 术后6 个月,常规组颈部疼痛评分为(0.53±0.07)分,颈部损伤指数为(1.17±0.10)分,吞咽障碍指数为(1.63±0.39)分；实验组颈部疼痛评分为(0.51±0.03)分,颈部损伤指数为(1.14±0.09)分,吞咽障碍指数为(1.35±0.20)分。术后6 个月,两组颈部疼痛评分及颈部损伤指数对比,差异无统计学意义(P＞0.05)；实验组吞咽障碍指数低于常规组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组术后6 个月颈部功能对比(,分)

表2 两组术后6 个月颈部功能对比(,分)

注：与常规组对比,aP＜0.05

3 讨论

无充气经腋窝入路腔镜手术治疗单侧甲状腺良性肿瘤是2003 年由Chuang 等首次实行,在医界取得较好的临床疗效,达芬奇机器人手术系统甲状腺癌手术也是效仿此手术进行入路。相较于传统开放手术,无充气经腋窝入路腔镜手术治疗单侧甲状腺良性肿瘤具有更多的优势。腔镜手术需要放大视野,对患者而言,除与开放手术有同等疗效,其最大影响是术后吞咽基本无阻碍。从外科医师角度来看,手术需要由甲状腺侧方径路,可以辨别、解剖喉返神经,以保护甲状腺。

腔镜手术需要分离较多的皮瓣,引发更多创伤,且手术所需时间较久［6］。此外,从单侧腋窝径路单侧手术较为困难。该径路在进行游离期间需要由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头间入路,再与颈前带状肌深面进行游离,才可以把该区域的颈阔肌深面筋膜、间隙中的纤维脂肪组织留下,防止术后吞咽受到阻碍［7］。随着此技术的熟练操作,手术时间可以尽量缩减,若应用机器人手术,可以应用其多个角度、较为灵活的机器手臂进行单侧甲状腺手术［8］。

本次因为被机械手臂的运动空间所阻碍,无法由单个腋窝切口安装好1 个腔镜,再放进超出2 个机械手臂,所以一般在同侧腋窝或是乳晕切口下另外加5 mm切口,以便放进第3 个机械手臂［9］。本次应用腋窝单个切口进行手术,防止在腋下或是乳晕进行第2 个切口,能够达到美容效果。术中实验组在游离皮瓣建立手术腔时未离断颈前肌、胸锁乳突肌,一定程度上保证患者术后双侧颈部的对称性,以免患者颈部吞咽受到阻碍［10］。本研究结果显示,术后3 d 和6 个月,两组颈部疼痛评分及颈部损伤指数对比,差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后6 个月,实验组吞咽障碍指数低于常规组,差异有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述,对单侧甲状腺良性肿瘤行无充气经腋窝入路腔镜手术治疗,患者术后颈部不适和疼痛情况与传统开放手术相似,但对吞咽功能影响较小。但是因为本次研究病例总数、回访时间较少,现阶段依旧无法全方位地进行评估,建议在全方位掌握手术相关适应证的基础上进行操作,并累积更多的经验数据,以供临床借鉴。