眼底激光联合雷珠单抗对糖尿病视网膜病变及静脉阻塞引起黄斑水肿患者视力情况的影响研究

徐 冰，史喜红，白 雪

1.三原眼科医院眼科，陕西咸阳 713800；2.陕西省延安市人民医院眼科，陕西延安 716000

作为临床常见的视网膜血管性疾病，糖尿病视网膜病变(DR)及视网膜静脉阻塞(RVO)主要指的是视网膜静脉系统被血栓阻塞产生的病变，在老年群体中有较高的发病率，临床表现为不同程度视网膜血流灌注降低、视网膜出血等，多数患者合并继发黄斑水肿，是导致患者视力降低的主要因素[1]。临床针对DR及RVO多采用眼底激光治疗，其利用激光光凝技术有效抑制血管再生，在缓解黄斑水肿方面具有一定的效果，但单一治疗方案效果达不到预期，且容易出现并发症[2]。近年来，雷珠单抗被应用于DR及RVO治疗中，为探究其联合眼底激光的治疗效果，本研究以2017年1月至2021年1月三原眼科医院收治的DR及RVO患者为研究对象，比较眼底激光联合雷珠单抗与单纯眼底激光治疗患者的疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年1月至2021年1月三原眼科医院收治的DR及RVO患者80例为研究对象。纳入标准：(1)患者经裂隙灯显微镜检查及荧光素眼底血管造影术检查确诊为DR及RVO[3]；(2)患者无沟通障碍；(3)患者年龄>18岁。排除标准：(1)严重心、肝、肾功能异常；(2)合并精神异常、心理障碍或意识丧失；(3)合并眼科感染性疾病；(4)对治疗方案不耐受或对本研究中所用药物过敏；(5)合并血液系统疾病或免疫系统疾病；(6)合并其他类型眼科疾病；(7)不配合研究或中途退出本研究。按照信封法将所有研究对象分为观察组与对照组，每组各40例。观察组中男21例，女19例；年龄43～78岁，平均(63.63±5.32)岁；病程1个月至2年，平均(6.55±0.36)月。对照组中男22例，女18例；年龄42～79岁，平均(63.53±5.39)岁；病程2个月至2年，平均(6.53±0.31)月。两组性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有研究对象均自愿加入本研究，并签署知情同意书，本研究通过三原眼科医院医学伦理委员会审批。

1.2方法 对照组给予单纯眼底激光治疗。术前给予复方托吡卡胺滴眼液[参天制药(中国)有限公司，国药准字J20180051，规格：10 mL]散瞳处理，1滴/次，5 min后再滴1次，局部行盐酸奥布卡因滴眼液[参天制药(中国)有限公司，国药准字J20160094，规格：20 mL:80 mg]麻醉。选择法国光太VITRA激光治疗仪(北京高视远望科技有限公司)治疗，设置工作参数ON为0.1 ms，间隔时间调整为1 ms，负载率以15%为宜。光斑直径以100 μm为宜，在黄斑外对阈能量进行测定，选择黄斑中心凹1 PD范围外光凝，激光治疗应注意避开乳头束。针对非增殖期患者采用局部视网膜光凝治疗模式，光斑直径调整为200～300 μm，曝光参数为0.2 s。增殖期患者选择全视网膜光凝治疗，严重增殖期患者完成眼底激光光凝治疗后，根据黄斑水肿程度实施黄斑格栅光凝治疗。激光治疗每1周1次，共治疗4次。治疗后给予左氧氟沙星[参天制药(中国)有限公司，国药准字J20150106，规格：5 mL∶24.4 mg]滴眼，防止感染。观察组在对照组治疗基础上加用雷珠单抗(瑞士Novartis Pharma Stein AG，国药准字S20170003，规格：10 mg/mL,每瓶装量0.20 mL，1瓶/盒)玻璃体腔注射。完成激光治疗后当天，于玻璃体腔注射雷珠单抗，指导患者保持仰卧位，实施表面麻醉，采用复方托吡卡胺实施散瞳处理，常规消毒铺巾后，依次完成贴膜、开睑，对结膜囊予以妥布霉素稀释液冲洗。在与颞上方角膜缘相距4.0 mm位置进针，将雷珠单抗注射液注入，以0.05 mL为宜。完成注射后用湿棉签进行1 min按压，分别于治疗后1、2个月再次注射。

1.3观察指标 随访并记录患者症状消失时间，评估治疗前后最佳矫正视力(BCVA)及黄斑中心凹厚度(CMT)，对患者视力改善情况进行疗效评估。(1)记录症状包括眼底出血吸收、渗出吸收及黄斑水肿。(2)严格按照国际标准视力表对BCVA进行测量，保持检测距离为4 m，对患者看到的最大字母个数进行记录。采用光学相干断层扫描技术对CMT进行测量。(3)疗效评估标准：视力矫正评估参照标准视力表5分法，①视力提高，经过治疗患者视力提高2行或以上；②视力稳定，治疗后对患者视力水平进行复查显示波动幅度较小，改善不明显；③视力降低，患者视力复查显示降低2行或以上[4]。

2 结 果

2.1两组临床症状消失时间比较 观察组眼底出血吸收时间、渗出吸收时间、黄斑水肿改善时间均较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床症状消失时间比较周)

2.2两组治疗前后BCVA、CMT比较 治疗前，两组BCVA、CMT比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组BCVA、CMT较治疗前均改善，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，观察组BCVA明显优于对照组，CMT明显小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后BCVA、CMT比较

2.3两组视力改善情况比较 观察组视力提高患者比例明显大于对照组，视力下降患者比例明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组视力稳定患者比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组视力改善情况比较[n(%)]

3 讨 论

DR及RVO均为眼科常见视网膜血管病变，是导致患者视力下降的主要因素。DR合并RVO发病率高，两者一般为先后发病，部分为同时发病，主要临床特点为视网膜中央静脉阻塞，考虑与糖尿病引起的全身血管受损有关[5]。随着DR病情进展，患者会出现视网膜微循环障碍，RVO则会导致黄斑区毛细血管产生阻塞，阻碍小静脉回流，损伤到毛细血管内皮细胞，形成黄斑水肿，弱化光感受器细胞功能，引起视力降低。临床强调针对DR及RVO患者应以控制黄斑水肿症状、改善视力为主，以最大程度改善患者预后，提高患者生活质量。

眼底激光治疗利用光凝对视网膜耗氧细胞起到破坏作用，降低视网膜厚度，便于脉络膜血供顺利进入视网膜，保证视网膜养分供应，封闭扩张毛细血管，减少微血管瘤渗漏，能够对视网膜色素上皮细胞产生刺激作用，有利于加快水肿消退。不仅如此，激光光凝被视网膜色素上皮吸收后，会对邻近高氧依赖光感受器产生破坏作用，使内层视网膜血液供应增加，改善病区内层缺氧[6-7]。然而，激光治疗也存在一定的局限性，会影响到周边视野，引起视力短暂性下降，且对视网膜血管通透性异常无效，效果不甚理想。随着临床对DR及RVO病理机制认识的不断加深，其治疗也取得了一定的进展。本研究中对观察组采用眼底激光联合雷珠单抗治疗，取得了较好的效果。作为一种鼠抗血管内皮生长因子(VEGF)单克隆抗体，雷珠单抗通过视网膜进入病灶后，能够有效抑制相关VEGF受体，进而对血管渗漏产生抑制，在缓解临床症状、改善患者症状方面有着突出的效果[8]。本研究发现观察组在各项症状改善方面用时更短，体现了眼底激光联合雷珠单抗治疗方案在促进症状缓解方面的作用。采用玻璃体腔注射雷珠单抗的方式能够减少对血-眼屏障的影响，对VEGF-A受体进行长时间封闭，缓解血管闭塞，降低黄斑水肿厚度[9-10]。本研究随访结果显示，观察组BCVA、CMT改善更明显，提示应用眼底激光联合雷珠单抗治疗方案患者获益更大，患者症状改善更明显。本研究中观察组视力提高患者比例大于对照组，疗效可靠。但本研究也存在一定缺陷，研究例数较少，且观察指标较少。为进一步探讨眼底激光联合雷珠单抗治疗DR及RVO的作用机制及效果，为临床诊治提供参考，今后的研究应进一步扩大样本量，并增加观察指标。

综上所述，眼底激光联合雷珠单抗应用于DR及RVO治疗，较单纯眼底激光治疗使患者获益更大，在改善患者视力及CMT方面优势明显，效果可靠，值得临床推广。