内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术治疗结肠粗蒂性息肉的疗效评价

雷朝云

（平原县第一人民医院 消化内科，山东 德州 253100）

0 引言

近年来，随着人们生活、饮食习惯以及日常作息的改变，导致结肠息肉疾病发病率日渐提升。结肠息肉系指来源于黏膜上皮局限性隆起，是从黏膜表面突入肠腔的隆起性病变，在未明确其病理性质之前，统称为息肉。结肠息肉按照病理性质划分，可以分为炎性息肉、腺瘤样息肉、错构瘤型息肉以及其他。通常情况，结肠息肉并无特征性表现且其症状轻微，多数患者经内镜等影像学检查发现。结肠粗蒂性息肉属常见消化系统疾病，是一类结肠息肉疾病，临床多以外科手术切除息肉治疗，以助患者恢复健康[1]。近年来，随着内镜技术不断推广和完善，外科手术治疗方式也随之发生变化，越来越多的人关注到内镜治疗，并取得较好治疗成效。目前，关于内镜治疗，主要包括：内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection,EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection,ESD）等方式[2]。两种治疗方法各有利弊，引发诸多学者争议。基于此，以结肠粗蒂性息肉患者为分析对象，分别应用EMR、ESD治疗，旨在探究两者治疗效果和组间差异。详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月-2020年1月为研究背景时间，选择我院收治的20例结肠粗蒂性息肉患者，以随机双盲法，分成EMR组和ESD组，各10例。其中EMR组，男6例，女4例；年龄45～80岁，平均（65.15±1.25）岁。ESD组，男5例，女5例；年龄45～80岁，平均（65.32±1.34）岁。对比两组上述数据，经统计学分析，均衡可比（P＞0.05）。本次研究经我院伦理委员会批准；两组患者均知情且自愿参与，并签署手术知情同意书。纳入标准：①符合结肠粗蒂性息肉诊断标准；②结节良性息肉，且蒂部直径≥1.0cm；③血小板计数正常；④临床资料完整。排除标准：①结节蒂部直径＜1.0cm；②经活检证实癌变；③伴有严重心、肺、肾功能障碍；④凝血功能障碍；⑤血小板计数下降；⑥近期有化疗史；⑦近期服用抗凝药物史。

1.2 方法

1.2.1 使用仪器与器械

①电子肠镜；②高频电发生器；③黏膜切开刀；④圈套器；⑤热凝钳；⑥一次性注射器；⑦透明帽；⑧一次性使用止血夹；⑨透明质酸钠。

1.2.2 内镜切除方法

两组患者使用的高频电发生器（德国 ERBE VIO 200D）的电切电凝参数为：①内切电切Q（ENDO CUT Q）效果3，切割宽度2，切割时间间隔4，峰值电压770Vp；②强力电凝效果（FORCED COAG）3，最大功率40W，峰值电压1100Vp。配置黏膜下注射液体，透明质酸钠3mL，巴曲亭2支，少许美兰，加生理盐水15mL，令其摇匀震荡充分。

EMR组：于麻醉监护行内镜治疗，将透明帽安装于内镜前方，将以配置好的黏膜下注射液体（美兰、透明质酸钠、巴曲亭的生理盐水）注射于息肉基底部黏膜下，息肉蒂根部用圈套器结扎，病变组织用电离切除，局部应用止血钳电凝止血后，使用止血夹缝合创面。

ESD组：于麻醉监护下行内镜治疗，将透明帽安装于内镜前方，将已配置好的黏膜下注射液体（美兰、透明质酸钠、巴曲亭的生理盐水）注射于息肉蒂部黏膜下，使用黏膜切开刀行黏膜下剥离切除病变，止血夹缝合创面。两组患者切除整块息肉后，开展组织病理学检查。于术后1d，行心电监护，术后禁食2～3d，以免剧烈活动，出院后半年后行内镜复查随访。出血量分级，共分为3级，即：无出血渗血、出血、严重出血，逐一表现为：存在出血现象，但为缓慢出血，未见粗大出血的血管；出血血管明确，出血速度较快，但未见喷涌出血现象；出血血管明确，出血速度快，有喷涌出血现象。

1.3 观察指标

以手术疗效、手术相关信息、术中出血率、随访情况等为评定指标，以此评价EMR和ESD治疗结肠粗蒂性息肉的临床疗效。①疗效判定，根据手术进展顺利情况和患者临床症状改善情况等为观察指标，将治疗效果分为显效、有效、无效，具体表现为：显效：手术顺利结束，临床症状基本消失，体征恢复正常，成功痊愈出院，有效：手术顺利结束，临床症状得到控制且好转，无效：临床症状及体征无明显改变。总有效率为显效和有效之和与总例数的比值；②对比两组手术相关信息，包括：手术时间、术后住院时间、住院费用；③对比两组术中出血率，记录两组患者手术期间术中出血例数，术中出血率为术中出血例数与总例数的比值；④随访情况，对两组患者进行连续半年的随访调查，记录两组患者病情恢复情况。

1.4 统计学分析

疗效、术中出血率等计数资料，表示：百分比（%）表示，手术相关信息（手术时间、术后住院时间、住院费用）等计量资料，表示：均值±标准差（）表示，予以χ2、t检验；统计学SPSS 25.0软件，以0.05为比较参数，当组间数据对比较0.05小，即：P＜0.05，表示差异显著。

2 结果

2.1 对比两组患者疗效

EMR组、ESD组治疗总有效率为90.00%（9/10）、100.00%（10/10），EMR组、ESD组两组总有效率相比，无显著差异（χ2=1.053，P=0.305）。见表1。

表1 对比两组疗效[n(%)]

2.2 对比两组患者手术相关信息

两组术后住院时间、住院费用比较，无显著差异（P＞0.05）。同EMR组相比，ESD组手术时间长（P＜0.05）。见表2。

表2 对比两组手术相关信息（）

表2 对比两组手术相关信息（）

2.3 对比两组术后出血率

EMR值、ESD组术后出血率为10.00%（1/10）、20.00%（2/10），同EMR组相比，ESD组术后出血率高（χ2=0.392，P=0.531）。见表3。

表3 对比两组患者术后出血率[n(%)]

2.4 随访情况

两组患者均在手术结束后的半年时间内，入院接受肠镜复查，经肠镜检查显示：手术结束后，患者创面愈合情况良好，止血夹脱落完全，且两组患者无一例复发。

3 讨论

结肠息肉为临床较为常见的消化系统疾病，其中粗蒂性息肉一种常见结肠息肉类型，具有较为突出的临床表现，主要发源于肠道黏膜上皮，有发展为癌前病变的风险，危害性巨大，可严重影响患者身心健康和生活质量[3]。现阶段，临床尚未阐明结肠粗蒂性息肉的具体发病机制，但相关学者表示，结肠粗蒂性息肉的发生与遗传、长时间腹泻、长时间便秘、炎症性肠病等有关。结肠粗蒂性息肉的主要临床表现为大便表面带血、间断性便血等，部分患者可能有伴有明显腹痛或腹痛隐痛，亦或是伴有明显胸闷腹胀等不适症状。其中临床认为患者的便血症状与癌变、较大腺瘤等存在一定的相关关系。因此，给予相关患者接诊时，应适当将检查指征放宽，尽早开展结肠镜检查，以防漏诊、误诊等情况发生，保证治疗效果及时有效，以免延误最佳治疗时机。目前，临床对于本病以外科手术治疗为主，可有效改善患者病症，提高患者生活质量。随着微创手术治疗的发展，内镜辅助治疗患者，包括：EMR、ESD及内镜下结扎治疗，均可有效改善病症[4]。由于结肠粗蒂性息肉具有较为丰富血液供给，故给予患者内镜治疗后，患者常伴有出血、迟发性出血等并发症。并且内镜下结扎治疗后，患者无法接受术后病理检查，故不能了解息肉性质，为此临床不推荐患者使用内镜下结扎治疗。在本次研究中，对846例患者分别采用EMR和ESD治疗，手术成功率高，但无明显并发症。相关研究指出[5]，EMR和ESD是临床治疗结肠粗蒂性息肉安全有效的方式。在本次研究中，同EMR组相比，ESD组手术时间长（P＜0.05）。

有研究表明，ESD术后，存在穿孔发生率约为14%，但本研究中，ESD组患者没有在围手术期出现穿孔现象。考虑与以下因素有关：将含有透明质酸钠的生理盐水注射于黏膜下，使得黏膜下液体层张力、厚度和支撑时间大大提高。ESD组行内镜黏膜下剥离术，要求透明帽辅助下不丢失视野，且实施可见切开刀，以免误伤固有肌层，预防发生穿孔，成效明显。同时，患者的手术创面均使用止血夹缝合治疗，故能降低和预防迟发穿孔的发生，有助于患者早日康复。EMR组行内镜黏膜切除术，可充分发挥消化道解剖学特点，生理盐水注入黏膜下层后，能显著降低分离黏膜层和固有肌层的情况，不仅能够完整切除病变，同时还可控制术中出血量，术后恢复效果较为明显[6]。

本次研究还显示：EMR值、ESD组术后出血率为10.00%（1/10）、20.00%（2/10），同EMR组相比，ESD组术后出血率高（χ2=0.392，P=0.531）。通常情况下，结肠息肉内镜下切除出血率为2.1%～8.4%。本组研究中，EMR组中仅有1例患者出现术中出血情况，分析EMR术后出血率的因素，包括：①黏膜下注射液，由美兰、透明质酸钠、巴曲亭和生理盐水配制而成。黏膜下注射液的配置过程为：取透明质酸钠3mL，再取生理盐水15mL，二者充分震荡，使其混合均匀。将其注射在黏膜下后，增加黏膜下层厚度，以免术中损伤固有肌层表面血管，注射充分可增加相邻血管间的距离，提高血管热凝效果，以免误伤相邻血管，增强黏膜下层张力，进而减慢血流速度（张力因素影响）；②在手术过程中设置的设备参数，如：ERBR VIO 200D电凝效果3，功率40W。电凝效果3，增强电凝辐射范围，促进血管产生挛缩闭塞（切割前受电凝热效应的影响），从而减慢或阻塞血流。切除圈套时，通常难以较好地控制切割速度，设定功率为40W后，一定程度上提高局部加热速度，进而有效避免了护士等人为因素的影响；③病变的正常黏膜区域与切割部位二者间的距离较远。一般情况下，血管集聚部位是病变根部蒂部的主要部位，且黏膜下层组织匮乏，血液流速较快，血管使用电凝处理，难以逐渐起效，故容易在切割血管时出现出血现象。而且息肉根部常伴有明显的纤维组织或纤维化增多现象，切割阻力大，受热不均匀等，也是造成术中出血的主要因素。使用圈套器，可在远离息肉蒂根部结扎，避免诸多干扰因素影响，从而提高血管电凝能力，从而降低出血发生。

本次研究中，两组患者术后随访结果较好，复查无复发现象。其中EMR组使用圈套器结扎切除病变，并且位置远离息肉蒂根部的正常组织，有效避免病变组织残留现象，且能够有效保护边缘正常组织区域，进而帮助判断边缘的病理性质。虽然EMR组患者，术中均采取电凝切除的方式，术中边缘组织存在一定的电凝损伤现象，但在判断病理边缘性质方面存在一定的局限性。

综上所述，对于结肠粗蒂性息肉患者，应用EMR和ESD均有显著成效，但行EMR治疗操作简单，操作程度简易，术后出血率低，值得优选。将在今后的工作中，继续探究EMR、SED在结肠粗蒂性息肉患者治疗中的其他作用，旨在为结肠粗蒂性息肉的手术治疗提供更丰富的参考依据。