电子支气管镜下冷冻介入治疗支气管结核的临床疗效及安全性评价

赵光强 王彬 陈运庭 梁文笑 梁桂林 林容

气管支气管结核(tracheobronchial tuberculosis)是指发生在气管、支气管黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，属于下呼吸道结核[1]。气管支气管结核容易导致气管支气管狭窄和堵塞，是我国最常见的良性气道狭窄的原因[2]，严重者影响患者肺功能，造成生活质量下降，甚至丧失劳动能力。本研究收集了三亚市人民医院部分患者的临床资料，探讨了电子支气管镜下冷冻介入治疗支气管结核的临床疗效及安全性。

对象和方法

一、研究对象

图1 患者，女性，56岁。治疗前，患者右中叶支气管管口周围可见大量干酪样坏死物堵塞 图2 治疗期间，患者右中叶支气管管口清晰可见，无明显狭窄，周围黏膜稍充血，可见少许白色坏死物 图3 治疗后，患者右中叶支气管管口周围黏膜正常，管腔通畅稍狭窄，无干酪样坏死和脓苔

1. 研究对象及分组：选择三亚市人民医院2016年12月至2019年11月收治的支气管结核患者作为研究对象。其中，2018年1月以前我院未开展电子支气管镜下冷冻治疗，通过随机数字表法从59例收治的患者中选取30例患者，作为对照组；2018年2月以后我院开展电子支气管镜下冷冻治疗，通过随机数字表法从75例收治的患者中选取30例患者，作为观察组。

2. 纳入标准和排除标准：纳入标准为，(1)年龄18～70岁；(2)符合2012年《支气管结核诊断和治疗指南(试行)》中的相关诊断标准[3]。排除标准为，(1)存在精神疾病，意识障碍；(2)合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病及气道良、恶性肿瘤；(3)合并心、肝、肾等严重脏器损害及凝血功能障碍；(4)不能耐受电子支气管镜诊治；(5)哺乳期、妊娠期妇女。

3.治疗方法：对照组给予规范、足量的2H-R-Z-E/10H-R-E 方案(H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇)进行全身抗结核治疗。观察组在对照组基础上辅助使用电子支气管镜下冷冻介入治疗，具体方案：所有患者均进行书面告知操作方式、麻醉方式及治疗风险，并签署治疗同意书。术前4 h禁食，2 h禁水，常规采用2%利多卡因局部麻醉，部分不耐受的患者选择镇静、镇痛或全身麻醉，术后禁食、禁水2 h。经电子支气管镜清理气道内分泌物及坏死组织，将冷冻探头置入至病灶处，根据具体情况首先采用冻切，然后采用冻融进行治疗，冻融持续冷冻约1～3 min，然后自然解冻。每周镜下治疗1次，3个月为1个疗程。注意观察其并发症发生情况，如患者出现严重并发症或不能耐受的并发症将暂停其相关治疗。观察组典型病例见图1～3。

二、研究方法

收集两组患者的临床资料，包括性别、年龄、症状改善时间、治疗前后气道内径的变化，以及并发症发生情况，比较两组患者的临床治疗疗效。气道内径的测量采用电子支气管镜下标尺测量联合胸部 CT测量的方法[4]。

临床疗效判定[5-6]：(1)显效：患者自觉症状消失，支气管镜下活动性结核病灶吸收，管腔无狭窄，深部痰涂片连续2次抗酸杆菌染色阴性，胸部CT提示呼吸道病灶完全吸收；(2)好转：患者自觉症状较治疗前有所好转，支气管镜下活动性结核病灶有吸收，管腔轻度狭窄，深部痰涂片连续2次抗酸杆菌染色阴性或痰菌数较治疗前减少一个“+”，胸部CT提示呼吸道病灶吸收面积≥原病灶面积的1/2；(3)无效：患者自觉症状较治疗前无变化，支气管镜下显示活动性结核病灶无明显吸收，管腔狭窄，痰涂片连续2次抗酸杆菌染色仍阳性；胸部CT提示呼吸道病灶无明显变化；(4)恶化：患者自觉症状较治疗前加重或增多；支气管镜下显示活动性结核病灶增大或气道堵塞，痰涂片连续2次抗酸杆菌染色仍阳性，胸部CT提示呼吸道病灶扩大或播散。总有效率=(显效例数+好转例数)/总例数×100%。

三、统计学处理

结 果

一、基本资料

对照组患者中，男10例，女20例；年龄20～68岁，平均年龄(42.83±2.67)岁。观察组患者中，男11例，女19例；年龄19～67岁，平均年龄(40.93±2.48)岁。两组患者性别、年龄、合并疾病等方面差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

二、两组患者深部痰涂片抗酸杆菌染色转阴情况

经过3个月的治疗后，对照组深部痰涂片抗酸杆菌染色转阴20例，转阴率为66.7%(20/30)，观察组转阴27例，转阴率为90.0%(27/30)。观察组深部痰涂片抗酸杆菌染色转阴率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.812，P=0.028)。

三、两组患者症状改善时间及气道内径变化情况

两组患者咳嗽、咳痰、气短改善时间的比较，对照组均高于观察组，差异均有统计学意义；治疗后气道内径改善情况的比较，观察组优于对照组，差异有统计学意义(表2)。观察组治疗后较治疗前气道内径明显改善，差异有统计学意义(t=5.632，P<0.001)；对照组治疗前后气道内径未见明显改善，差异无统计学意义(t=0.539，P=0.592)。

四、两组患者临床疗效的比较

观察组患者显效25例(83.4%)，有效4例(13.3%)，无效1例(3.3%)；对照组患者显效20例(66.7%)，有效3例(10.0%)，无效7例(23.3%)。观察组治疗总有效率(96.7%)明显高于对照组(76.7%)，差异有统计学意义(χ2=5.192，P=0.023)。

五、并发症

观察组中，3例患者气道肉芽增生病灶较大者行冻切过程中有少量出血，局部给予肾上腺素后，出血完全停止；2例患者术后出现发热症状，给予对症处理后症状缓解；1例患者术后出现轻度疼痛不适，复查胸部 X 线未见异常，给予对症处理后症状缓解；1例术后呼吸困难稍有加重，给予吸氧及雾化治疗后症状缓解；所有患者均未出现严重并发症。对照组仅常规给予抗结核治疗，无上述并发症发生。

表1 两组患者一般资料的比较

表2 两组患者症状改善时间和治疗前后气道内径变化情况

讨 论

气管支气管结核的诊断较肺结核更为困难，而早诊断早治疗有利于改变气管支气管结核的病程。近年来，随着各种诊断技术的不断发展，气管支气管结核的检出率越来越高。据国外文献报道，超过40%的活动性肺结核并发气管支气管结核。气管支气管结核经积极全身抗结核治疗如不能完全治愈，会引起支气管破坏甚至不可逆损伤，出现气管、支气管狭窄，造成远端肺部反复感染、肺不张或肺毁损等，也是结核病复发和耐药结核病发生的重要原因之一[7-8]。

支气管结核在黏膜与黏膜下层形成大量的结核结节，支气管壁正常结构易受到严重破坏，普通的药物难以渗透到病灶内部[9]，单纯的全身化疗患者中部分出现主或叶支气管闭塞，引发一侧全肺或肺叶不张，严重影响了患者肺功能及生活质量。

近年来，随着介入呼吸病学的发展，经气道介入治疗是通畅气道、改善肺功能、降低肺损伤风险的重要措施[10]。支气管结核在气管镜下分为六型，而肉芽增殖型是临床中较为常见的一种类型[1]。肉芽增殖型支气管结核若不进行局部治疗会导致病变组织增生，致管腔狭窄闭塞，甚至会引起肺不张，病变若进一步加重甚至会侵犯支气管黏膜及肌层，导致支气管壁破坏，最终导致支气管瘘[5]。冷冻治疗术作为一种安全有效的介入治疗手段，广泛用于气管支气管结核的治疗[11]，特别适用于其中的肉芽增殖型和溃疡坏死型，尤其是伴有气道狭窄需要行扩张术的术前准备者[12]，可以有效清除气道内的黏液栓、干酪样坏死物及过度增生的肉芽组织，能够最大程度地缓解支气管狭窄[13]，可明显提高气管支气管结核的治愈率，防止支气管壁破坏、支气管狭窄或闭塞。

本研究结果显示，观察组痰菌转阴率及治疗总有效率明显高于对照组，咳嗽、咳痰、气短症状改善时间较对照组明显缩短；观察组与对照组治疗前后气道内径均变大，但观察组治疗后气道内径较对照组明显改善。同时观察组总有效率高达96.7%，提示支气管冷冻介入治疗联合常规抗结核治疗对于气管支气管结核治疗效果更为显著，这与赵磊等[6]报道的结论相符。

冷冻介入技术根据临床需求可以分为冻融和冻切 2 种方式[14]。冻融即将冷冻探头的金属部分放在病灶表面或内部持续冷冻1～3 min，然后解除冷冻，使组织自然解冻；冻切为在冷冻未完全溶解前迅速回拉探头直接撕扯下坏死组织。冻融术的主要作用机制是运用冷冻技术的探头局部产生-80 ℃ 左右的超低温，使局部结核性肉芽肿组织及结核分枝杆菌菌体因组织内的水分迅速结晶成冰造成细胞脱水、细胞停止分裂并融解坏死，还能使局部血流停止及微血栓形成，导致细胞坏死和凋亡[1,15]。冷冻治疗主要适用于腔内存在病变及含水量较多的肉芽组织，对含水量较少的气管软骨影响小，因此冷冻治疗并发症少，几乎不会发生气道穿孔，治疗后肉芽组织增生、纤维瘢痕形成率低[16]。本研究选取的30例气管支气管结核患者冷冻治疗后均未出现气胸、纵隔气肿、大出血、穿孔、心律失常等严重并发症，提示冷冻介入治疗安全性良好。

综上所述，在常规规范的抗结核治疗基础上联合电子支气管镜下冷冻治疗气管支气管结核患者，能进一步提升疗效，缩短症状缓解时间，安全性良好。但由于本研究样本量小，且还需要进一步对患者进行随访，因此，应采集更大样本进行深入分析，才能得出更为可靠的结论。