耐多药/广泛耐药肺结核不同中医证候的CT特征分析

任会丽 潘静洁 张宏 梁瑞云 方伟军

2019年WHO估算全球新发耐多药结核病(multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB)/利福平耐药结核病 (rifampicin-resistant tuberculosis, RR-TB)患者约46.5万例，其中18.2万例患者因其死亡，中国发病数居全球第2位[1]。耐药结核病尤其是MDR-TB和广泛耐药结核病(extensively drug-resistant tuberculosis，XDR-TB)的流行与传播引起了全球各国学者的极大关注，也是影响我国结核病控制最大的特殊类型结核病[2]。

中医称肺结核为肺痨，中医药防治肺结核历史悠久，通过长期的临床实践，形成了对肺结核的辨证施治、辨病施治、专方专药和中西医结合等中医药临床治疗体系[3]。中医证候是辨证施治的依据，证候分析以“望、闻、问、切”为基础，由于证候具有复杂性、多变性、模糊性、隐匿性等多种特点，导致对证候的辨识存在明显的主观性和不确定性，中医证候的规范化、量化和客观化是中医学发展上必须解决的问题，影像学检查可显示疾病的内部结构改变，有利于将中医所阐述的宏观辨证推进到微观辨证的新时代[4]。笔者将CT影像作为肺结核(PTB)中医辨证分型的辅助标准，分析MDR-TB、XDR-TB的中医证型对应的CT影像特征，归纳不同中医证候组的影像特点，延伸和补充中医望诊，以期提高中西医结合的诊断。

资料和方法

一、研究对象

收集广州市胸科医院2019 年7月至2020 年12月住院患者中确诊耐多药肺结核(MDR-PTB)患者37例，广泛耐药肺结核(XDR-PTB)患者23例；其中男性45例，女性15例；年龄12～74岁，中位年龄49岁。

二、研究方法

1．诊断及分型标准：耐多药肺结核和广泛耐药肺结核诊断及分型标准参照《WS 288—2017 肺结核诊断》[5]和《WS 196—2017 结核病分类》[6]。耐多药和广泛耐药肺结核的中医分型诊断采用耐药肺结核的4种中医证候分型，依据 《中医内科病证诊断疗效标准》[7]将其分为肺阴亏虚证、阴虚火旺证、气阴两虚证、阴阳两虚证。肺阴亏虚证：主证为盗汗、干咳、手足心热，次症为胸部隐隐作痛、咳声短促、痰中带血点、舌红少津、皮肤干灼；阴虚火旺证：主证为盗汗、呛咳气急，次症为失眠、五心烦热、舌红感、口燥咽干；气阴两虚证：主症为盗汗和自汗、气短声低及午后潮热，次症为痰中带血、咳嗽无力、咳痰清稀、痰中带血及血色淡红；阴阳两虚证：主证为盗汗、自汗及形寒肢冷，次症为痰中带血丝、色暗淡、舌质光淡、虚大无力。上述证候分型中主证中必备2项，同时次症必备2项以上[8]。

2.观察指标： 纳入所有确诊耐多药及广泛耐药肺结核患者进行中医证候分型及胸部CT检查，所有CT图像由2名副主任医师及以上职称的专家进行观察，主要观察的内容包括：(1)肺部病灶的形态、边缘、密度、有无并发空洞、结核球等；(2)病灶的解剖学部位及范围，包括各个肺叶的分布位置及范围；(3)伴随征象等。

3.检查方法：所有患者均使用日本东芝Asteion16排螺旋CT机扫描，螺距为0.985，采集层厚为1 mm，重建间隔为5 mm，重建层厚为5 mm；增强扫描对比剂采用非离子碘对比剂为碘海醇，300 mg I/ml，剂量为1.5 ml/kg，流率为2.5 ml/s，经肘静脉快速高压团注对比剂，扫描范围为肺尖至肺底。所有资料来自我院PACS、HIS系统。

三、 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件进行统计学处理，计数资料采用“构成比(%)或率(%)”进行描述，组间差异的比较采用非参数秩和检验(Kruskai-walls test)，若理论频数<5，则使用Fisher精确概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、患者的中医证候分型

60例患者中，阴虚火旺证28例(46.67%)，气阴两虚证24例(40.00%)，阴阳两虚证6例(10.00%)，肺阴亏虚证2例(3.33%)。阴虚火旺证患者中位年龄为29.5岁，气阴两虚证患者中位年龄为56.5岁，阴阳两虚证患者中位年龄为67岁，肺阴亏虚证患者中位年龄为44.5岁。

二、不同中医证候群CT肺部病灶的分布

本组患者中，单肺叶分布者2例(3.34%)，2肺叶、3肺叶及4肺叶分布者各8例(13.33%)，全肺叶分布者34例(56.67%)。单肺叶及2肺叶分布中，阴虚火旺证8例，气阴两虚证2例；3肺叶及4肺叶分布中，阴虚火旺证9例，气阴两虚证6例，阴阳两虚证1例；全肺叶分布中，肺阴亏虚证2例，阴虚火旺证11例，气阴两虚证16例，阴阳两虚证5例(表1)。各中医证型组间就CT肺部病灶的分布进行两两比较，肺阴亏虚证及阴虚火旺证组间差异有统计学意义(P<0.05)，其余各组间差异无统计学意义(P>0.05)。

三、患者不同中医证候群肺部空洞CT影像特点

本组患者并发空洞36例，占总数的60.00%；空洞性患者中，肺阴亏虚证1例(2.78%)，阴虚火旺证15例(41.67%)，气阴两虚证14例(38.89%)，阴阳两虚证6例(16.66%)。阴虚火旺证并发厚壁空洞4例，虫蚀样空洞3例，薄壁及虫蚀样空洞3例，厚壁、薄壁及虫蚀样空洞者2例，薄壁空洞2例，厚壁及薄壁空洞1例；肺阴亏虚证并发厚壁及薄壁空洞1例；气阴两虚证并发厚壁空洞5例，薄壁空洞3例，虫蚀样空洞2例，厚壁、薄壁及虫蚀样空洞2例，厚壁及虫蚀样空洞1例，薄壁及虫蚀样空洞1例；阴阳两虚证并发厚壁及虫蚀样空洞3例，薄壁空洞2例，厚壁及薄壁空洞1例(表2)。各中医证型组间并发肺部空洞CT特点行两两比较，发现肺阴亏虚证及阴虚火旺证并发肺部空洞形态差异有统计学意义(P<0.05)，其他组间差异无统计学意义(P>0.05)。

四、60例患者不同中医证候群的胸部CT病灶形态特征

阴虚火旺证中斑片影19例、小结节影(直径<5 mm)17例、大结节影(直径≥5 mm)及条索影各15例、斑点影14例、片状影8例，片块影及树芽征分别为4例和3例；肺阴亏虚证中斑点影、小结节影、条索影各2例，斑片影及大结节影各1例；气阴两虚证中斑片影及小结节影均15例、斑点影及条索影均14例、大结节影8例，片块影3例；阴阳两虚证中斑片影、条索影、斑点影、小结节影、片状影分别为6例、5例、4例、3例、2例(表3)。各中医证型组间CT扫描肺部病灶形态特点两两比较，发现肺阴亏虚证及阴虚火旺证组间差异有统计学意义(P<0.05)，其余各组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 耐多药/广泛耐药肺结核不同中医证候群CT肺部病灶的分布

表2 耐多药/广泛耐药肺结核不同中医证候群肺部空洞的CT特点

表3 耐多药/广泛耐药肺结核不同中医证候群的CT扫描肺部病灶形态特点

讨 论

一、耐多药/广泛耐药肺结核不同中医证候的分布及患者一般情况比较

结核病是一种传染病，是导致人类健康损害的主要原因，耐药结核病仍然是全球公共卫生威胁，是全球关注的公共卫生难题，特别是耐多药/广泛耐药肺结核。耐药肺结核在中医学上属于“肺痨”范畴，中医病因是痨虫(即结核分枝杆菌)，《千金方》则记载“肺虫居肺间，蚀肺系故成瘵疾”，其病机主要是痨虫多伤阴，引起阴虚生内热，其病位在肺，故其内热以肺热为主，以阴虚肺热为本病的主要发病机制，如病患日久，肺虚及脾及肾，则引起阴虚脾弱或肺肾阳虚等演变[9]。因此，中医证候分型将肺痨分为肺阴亏虚、阴虚火旺、气阴两虚、阴阳两虚4型辨证论治，依据病情的轻重、病程的长短以及正邪的盛衰等情况来客观、全面地反映疾病的本质及发展趋势[10]。本研究中耐多药及广泛耐药肺结核中医证候以阴虚火旺证最多见，其次是气阴两虚、阴阳两虚证者，以肺阴亏虚证最为少见，这与国内标准相近[6]；周建民等[11]对肺结核的中医证候文献进行统计分析，发现出现频率最高、排列在前几位的主要常见证型依次是阴虚火旺证、气阴两虚证、肺阴亏虚证、阴阳两虚证等，本研究中随机抽取的患者均来自于我院住院患者，病情较重，故肺阴亏虚证患者相对较少，这与上述中医证候出现的频率排序稍有不同。

本研究中，耐多药/广泛耐药肺结核男性患者明显多于女性，是女性的3倍，三种中医证候中男性均较女性多见。不同中医证候组间以阴虚火旺证年龄最小，其次为气阴两虚证，阴阳两虚证患者的年龄最大，阴虚为甚者，多为疾病早期，常见潮热、盗汗、消瘦等症状；后期出现气虚、阳虚，且随着年龄的增大，正气愈见虚弱，神气皆去；肺阴亏虚证患者数目偏少，仍需进一步研究。

二、耐多药/广泛耐药肺结核不同中医证候群的胸部CT特征比较

耐药结核分枝杆菌菌株毒力强，对肺组织破坏力强，极易向邻近肺野及其他肺叶造成支气管播散[12-13]，因此耐药肺结核分布广泛，本研究中耐多药及广泛耐药肺结核全肺叶分布者占56.67%，3肺叶及4肺叶分布者占26.67%；与上述研究一致。单肺叶及2肺叶分布占16.67%，阴虚火旺证占其中的80.00%，笔者认为这与患者的病程有关，当处于疾病初期时，病灶分布相对局限。

肺结核患者往往因为治疗不规范、依从性差等因素发生耐药，耐药肺结核的病程较长、病情偏重；在胸部CT影像表现上，耐药肺结核同样具有继发性肺结核的特征[14]，与普通的肺结核在形态上无明显差异[15]，表现为肺内的斑点状、斑片状、片状影、大小结节(包括小叶中心结节及腺泡结节)、条索影、网格影、实变影、片块影、树芽征等。本研究中肺阴亏虚证及阴虚火旺证的肺部病灶形态上有一定差异，这与肺阴亏虚证患者多处于病程初期，病情轻，自身免疫较强相关[16]，CT上以斑片、结节、条索影为主要表现，随着病程进展，病情加重，阴虚火旺证患者CT上出现树芽征、片状影及片块影。

本组患者60.00%的耐药肺结核并发空洞，包括厚壁空洞、薄壁空洞、虫蚀样空洞，其中以多发多部位空洞多见，原因是耐多药及广泛耐药肺结核进展快、扩散广泛，可形成多发肉芽肿改变，其内干酪样物质排出形成空洞，早期空洞多为薄壁空洞，随着病情的进展，出现结核球或偏心性溶解，洞壁类型可由薄壁发展为厚壁，虫蚀样空洞最常见于干酪样肺炎。 Kiyan等[17]也认为空洞尤其是多发空洞是获得性耐药结核病的显著特点，而空洞不易闭合，抗结核药物很难渗透到空洞内，进一步延误耐药肺结核的治疗[18]。 本研究中肺阴亏虚证及阴虚火旺证组间合并空洞形态有一定差异，阴虚火旺证合并厚壁空洞及虫蚀样空洞多见，肺阴亏虚证临床病情轻，病灶范围小，自然免疫力强，空洞相对少见，可见薄壁及厚壁空洞；气阴两虚、阴阳两虚证耐多药及广泛耐药肺结核患者病程长、自身免疫调节能力差、肺部病灶范围广、病情重，合并空洞占比较高，二者并发空洞的形态差异无统计学意义，与国内学者杨红梅等[19]的研究一致，探讨其原因可能如下：肺部空洞是经一系列病理演变而形成的，与上述证候间不存在直接联系；另外，样本量可能偏少，未发现其相关性。

综上所述，耐多药/广泛耐药肺结核中医证候群分布与年龄相关；病灶分布广泛，多并发空洞；中医证候中以阴虚火旺证、气阴两虚证多见，阴虚火旺证病灶分布范围相对局限；肺阴亏虚证与阴虚火旺证组间在肺部病灶分布、形态、并发空洞上有显著差异，具有一定的CT特征，对中医临床具有一定的指导意义。本文的不足之处在于本组数据样本量偏少，日后仍需要加大样本量进行更深入的探讨研究。

志谢感谢广州市胸科医院统计学专家梁国添对本研究在统计学方面的帮助！

利益冲突声明所有作者均声明无利益冲突