腹腔镜下前列腺癌根治术中两种侧韧带处理方式的疗效比较

宋鸿文，王继鑫，闫燊燊，王玉杰，刘 强，王文光

（新疆医科大学第一附属医院泌尿外科，新疆乌鲁木齐 830054）

随着前列腺癌筛查手段的不断普及，我国确诊前列腺癌人数逐年上升。腹腔镜下前列腺癌根治术是治疗前列腺癌最有效的手段之一，目前已广泛应用于二、三级医疗机构。前列腺癌根治术传统侧韧带处理多使用一次性血管夹(Hem-o-lock)，近年来，我科采用Hemk-lock 夹联合腔镜直线型切割闭合器（Endo GIA）处理侧韧带，临床效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017 年1 月1 日-2020 年10 月31 日于新疆医科大学第一附属医院泌尿外科行前列腺癌根治术并且有登记随访信息的临床资料，排除术前有盆底疼痛、营养状况差及术中行侧韧带筋膜内切除等情况，本研究纳入资料156 例。根据术中侧韧带处理方式不同，观察组为Hem-o-lock 联合Endo GIA组（48 例），对照组为单用Hem-o-lock 组（108 例）。收集年龄、体质指数、行前列腺穿刺术到根治术的时间、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、腹盆腔手术史、术前前列腺特异性抗原（prostatespecific antigen，PSA）、术前前列腺癌危险度、术后Gleason 评分及病理分期等基线资料（表1）。疗效评价包括手术时间、术中出血量、术后盆底疼痛及尿控情况，盆底疼痛症状采用数字疼痛评分量表（Numerical Rating Scale，NRS）评价[1-4]（图1，系笔者总结文献而来）。该尿控评估采用尿垫试验，每日使用1 片及以上尿垫定义为尿失禁。

图1 数字疼痛评分量表评价疼痛程度的赋值

1.2 手术方法手术均采用腹膜外途径腹腔镜下前列腺根治术。常规做双侧盆腔淋巴结清扫（欧洲泌尿外科协会标准），DVC 结扎,离断膀胱颈口，结扎输精管，游离精囊。在狄氏筋膜前方分离前列腺后方间隙，一直游离至前列腺尖部，仅剩两侧韧带，如遇狄氏筋膜间隙粘连严重者，打开狄氏筋膜，在其下方层面分离，防止损伤直肠。对照组仅使用Hem-o-lock 结扎侧韧带，观察组使用Endo GIA（4.5 cm 长白钉）夹闭切割近膀胱颈处侧韧带，左右各切割一次，剩余近前列腺尖部侧韧带使用Hem-o-lock 夹闭后离断。常规取尿道及膀胱颈活检标本送检，连续吻合尿道和膀胱颈口。

1.3 统计学方法定量数据：服从正态者用均数±标准差(±s)表示，采用t检验；不服从正态者用中位数及四分位数间距表示，采用Wilcoxon秩和检验。分类数据用例（%）表示，用皮尔森卡方或Fisher's确切概率法检验。所有数据以α＝0.05 为标准，统计软件为SPSS26.0。

2 结 果

2.1 两组患者一般情况比较两组资料中，年龄、体质指数、行前列腺穿刺术到根治术的时间、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、腹盆腔手术史、术前PSA、术前前列腺癌危险度、术后Gleason 评分及病理分期等基线资料对比，其差异均无统计学意义（P＞0.05,表1、表2）。

表1 两组患者一般情况及基线资料比较

表2 两组患者肿瘤基线资料比较 [例（%）]

2.2 两组患者临床疗效比较观察组的手术时间及术中出血量比对照组少，术后3 个月盆底疼痛的检出率比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组术后盆底疼痛程度、尿失禁的检出率及术后6 个月盆底疼痛的检出率差异均无统计学意义（P＞0.05，表3）。就盆底疼痛而言，术后3 个月时观察组81.82%（9/11）程度为轻度，对照组85.11%（40/47）为轻度。术后6 个月观察组的4 例和对照组的13 例患者有轻度疼痛。

表3 两组患者临床疗效比较 [例（%）]

3 讨论

腹腔镜下前列腺癌根治术已趋于成熟，随着技术不断改善，临床医生也更加追求高效和微创。同时，人们对美好生活的追求也对术后康复提出了更高的要求。我们在传统前列腺侧韧带处理技巧上加用Endo GIA 后，发现其具有较多优点，本文通过分析总结，使更多读者了解此方法的优势。

前列腺癌确诊患者基本是中老年人，年龄大往往伴随着较多的基础疾病，文献报道，高龄、高血压、糖尿病、肥胖及吸烟等都与盆底疼痛有关联[4-9]。本研究单因素分析两组患者的基线资料，以上因素均无统计学差异，具有可比性。评估患者盆底疼痛，我们使用了NRS，该方法最早于1995 年由SERLIN 等提出[1]，通过NRS 评估4 个肿瘤中心不同语言文化背景癌痛患者的主观感受，最后得出该方法有很高的可信度，Cronbach's 系数＞0.80。后来该方法广泛应用于内外科等领域，成为临床上常用的疼痛评估方法之一，因此，该方法是可靠的评估患者盆底疼痛的方法。

通过组对比我们发现观察组相对于对照组处理侧韧带的手术时间明显缩短、术中出血量具有显著差异，术后3 个月盆底疼痛的检出率明显下降。原因分析如下：①Endo GIA 是夹闭切割一体化的器械，应用范围广，使用方便。Hem-o-lock 需要多次多处夹闭组织，一个部位需用一对夹子夹闭后再用组织剪离断，加上更换器械操作，大大延长了手术时间，有时候还有夹子滑动脱落、离断的组织较多等情况造成术中出血增多。通过统计，观察组使用Hem-o-lock 夹子（13.27±5.02）个，对 照 组（22.69±5.39）个，P＜0.001。Endo-GIA 可明显减少Hemo-lock 夹的使用，缩短手术时长，减少术中出血。②因为角度问题，Hem-o-lock 夹的方向斜向下方，这样增加误伤直肠或前列腺两侧多余血管神经的概率，这些神经的损伤从而引起了术后盆底疼痛，而Endo GIA 切割方向与前列腺平行，减少了切割范围从而避免了这些神经的损伤。本研究两组术后尿失禁的检出率无统计学差异，提示两组侧韧带处理方式对于术后尿失禁影响较小，影响尿控的因素主要包括功能尿道长度的缩短、尿道外括约肌和膀胱括约肌的破坏等[10]。

我们认为，侧韧带处理中理想方式是全程使用Endo GIA，不使用Hem-o-lock，然而，解剖原因造成了目前只能做到尽可能减少Hem-o-lock 的使用数量。解剖上，前列腺底及膀胱颈部侧韧带沿着前列腺后方组织平行于前列腺走行，可以用Endo GIA 一次性切割闭合。而前列腺尖部侧韧带倾斜向上，加上该部位旁边操作空间小，限制了Endo GIA 在此处操作，因此此处侧韧带处理只能使用Hem-o-lock。

我们总结了以下Endo GIA 使用经验：使用Endo GIA 前，要仔细游离前列腺后间隙一直到前列腺尖部，并且把直肠压向下方，充分暴露视野。要选择腔镜下可旋转弯曲的Endo GIA，在处理侧韧带时将其枪头向上翘15～20 °，这样可以尽可能平行于直肠，减少直肠损伤的可能性。另外，Endo GIA 切割闭合后，闭合部位有可能会有渗血，这时可以用弯钳将出血部位夹持后单极电凝止血，因为吻合钉子是金属材质，使得止血范围覆盖周围组织，增加了止血效果与效率。

本文也有一定不足之处，因添加了Endo GIA 这个器械，给患者增加了一定程度的住院费用；研究纳入的患者年龄较大，前列腺癌危险度分期高危患者居多，前列腺癌切除方式采用筋膜外切除，不考虑性功能的保留或丧失，因此疗效评价不包括性功能的情况。

终上所述，采用Hemo-lock 联合Endo GIA 处理前列腺侧韧带具有明显优势与应用空间，能够给患者带来真实收益，是一种可选择的方法。