17例肺动脉干占位性病变患者的临床分析

马冉 江倩 顾莹莹 赵瑾 王涛 王欣妮 杨新艳 苏小芬 张挪富 刘春丽

肺栓塞是指以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，其病死率较高，需要临床医生高度警惕[1]。肺栓塞分为肺血栓栓塞及非血栓性肺栓塞，后者包括肿瘤栓塞、细菌栓塞、脂肪栓塞等。肺栓塞临床表现多样，病因异质性高，在临床工作中容易发生漏诊和误诊，延误治疗，甚至导致患者死亡。其中，主肺动脉或肺动脉干占位性栓塞，因栓子部位极其靠近右心，脱落和梗阻的风险极高，尤其需要临床医生尽快明确诊断，及时进行相应治疗。认识肺动脉干占位的不同病因和临床特点，是正确诊断并改善预后的前提。本研究回顾性分析广州医科大学附属第一医院近10年有病理诊断结果的肺动脉干占位病变患者的病历资料，总结病因构成特点，研究不同临床特征和辅助检查对肺动脉占位的诊断价值，为病因诊断提供思路。

资料和方法

一、研究对象

回顾性分析2012年1月至2021年8月在广州医科大学附属第一医院收治的通过病理确诊的主肺动脉/肺动脉干占位性病变患者17例。其中，女性9例，男性8例。年龄范围为26～70岁，平均年龄(52.1±15.8)岁。

二、研究方法

1.诊断及分组：17例患者经低温体外循环肺动脉肿物取出术或经皮导管微创肺动脉内活检术取得病理组织，由2位及以上病理科医师共同阅片诊断。根据病理分为血栓性、癌栓性和菌栓性。其中血栓患者5例，癌栓患者10例，菌栓患者2例。癌栓患者中8例为肺动脉肉瘤，1例为白血病并肺动脉内髓样肉瘤，1例为绒癌肺动脉转移。菌栓患者中1例为细菌菌栓，1例为真菌菌栓。其中真菌菌栓患者于外院行正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography and computed tomography，PET-CT)检查考虑肺动脉肿瘤，行外科肺动脉内肿物取出术，术后病理提示曲霉菌+毛霉菌。

2.观察指标：通过回顾性分析的方法，收集患者的一般资料，包括性别、年龄、病程、吸烟史、合并症、转诊医院级别，以及转诊前的诊断、症状、体征、实验室生化指标；评估肺栓塞的典型心电图特征指标，包括窦性心动过速、肺性P波、心电轴右偏、T波改变、完全性右束支传导阻滞；影像学特征，包括心脏彩色多普勒超声心腔大小、三尖瓣反流束面积、估测肺动脉收缩压、肺动脉CT血管造影病灶部位和CT值，以及PET-CT病灶SUV值；活检方式和病理结果；治疗与转归。

三、统计学处理

结 果

一、一般资料

一般临床资料见表1。常见症状有气促(16例)、胸痛(14例)、咳嗽(15例)、咯血(5例)、咳痰(8例)等。3例肺动脉肉瘤和1例肿瘤合并肺血栓栓塞患者出现消瘦。体征方面：7例患者出现肺动脉瓣听诊区第二心音大于主动脉瓣听诊区第二心音(P2>A2)，其中4例为肺动脉肉瘤患者。2例患者出现双下肢水肿，其中1例为慢性血栓栓塞患者，1例为先心病合并菌栓形成患者。17例患者中3例有吸烟史，就诊时已戒烟。在共病方面，患者分别存在下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)、高血压、冠心病、糖尿病、肺癌、白血病等基础疾病，部分疾病考虑为肺动脉栓塞直接导致，如DVT 1例、肺鳞癌1例、白血病1例。患者均无特殊职业史和家族史。

表1 17例肺动脉干占位性病变患者临床资料

17例患者中16例为外院转诊，其中三级医院转诊14例。转诊前9例患者诊断为肺血栓栓塞症，最终病理诊断为肺动脉肉瘤5例，肺慢性血栓形成4例。转诊前6例诊断为肺部感染，最终病理诊断为动脉导管未闭合并菌栓1例，肺动脉肉瘤2例，绒癌肺动脉转移1例，髓样肉瘤1例，血栓1例。2例患者外院诊断为癌栓，最终病理诊断为肺动脉肉瘤1例，肺动脉真菌菌栓1例。从首诊到病理确诊的持续时间为1个月到2年不等，平均确诊时间为10.0(4.0，12.0)个月，其中癌栓患者确诊时间为11.5(8.0，12.0)个月。

二、相关检查特征

1.血清学检查：血栓指标显示，17例患者血小板计数为256.00(160.50，304.00)×109/L。血栓患者的血小板计数[156.00(126.50，274.00)×109/L]低于癌栓患者[274.00(217.25，405.00)×109/L]。血栓患者D二聚体为1.96(1.11，5.02) ng/L，高于癌栓患者[0.71(0.51，0.97) ng/L]。血栓患者纤维蛋白原为4.31(2.43，6.09) g/L，较癌栓患者[6.30(4.95，7.72) g/L]降低。血栓患者肌钙蛋白I为0.01(0.01，0.36) ng/ml，癌栓患者为0.01(0.00，0.02) ng/ml。氨基末端脑钠肽前体为0.65(0.10，1.49) pg/L，其中血栓患者为0.44(0.28，6.63) pg/L，癌栓患者为0.43(0.05，1.50) pg/L，血栓患者稍高于癌栓患者。

2.心电图：17例患者中，15例存在心电图异常，表现为窦性心动过速(6例，35.3%)、T波低平(11例，64.7%)、右束支传导阻滞(6例，35.3%)。7例患者出现二项异常。其中4例患者(菌栓1例、血栓1例、癌栓2例)心电图示窦性心动过速合并T波低平，2例患者(1例血栓、1例肺动脉肉瘤)心电图示右束支传导阻滞合并T波低平，1例肺动脉肉瘤患者示窦性心动过速合并肺性P波。见表2。

3.心脏彩色多普勒超声：11例患者右心室负荷增加，其中血栓患者3例，癌栓患者6例，菌栓患者2例。血栓患者三尖瓣反流束面积为3.60(2.80，4.05) cm2，低于癌栓患者[7.15(3.83，11.90) cm2]；估测肺动脉收缩压为49.50(32.25，63.75) mmHg，也同样低于癌栓患者[60.50(44.00，98.00) mmHg]。见表2。

表2 17例肺动脉干占位性病变患者辅助检查结果

4.肺动脉CT造影和PET-CT：17例患者均行肺动脉CT造影检查。2例患者病变累及右室流出道、肺动脉干，1例为肺动脉肉瘤，1例为真菌菌栓。6例患者病变累及肺动脉干+双侧肺动脉，伴或不伴叶段肺动脉病变，其中5例为肺动脉肉瘤(图1，2)，1例为细菌菌栓。单侧肺动脉+叶段肺动脉病变患者7例，其中4例为血栓患者(图3)，3例为癌栓患者(1例为肺动脉肉瘤，1例为绒癌肺动脉转移，1例为白血病合并肺动脉内髓样肉瘤转移)。双侧叶段肺动脉干病变1例，为血栓性病变。2例血栓、8例癌栓、2例菌栓患者的病变部位显示不均匀强化。7例患者合并肺梗塞。2例癌栓和1例菌栓患者伴有肺门/纵隔淋巴结肿大。9例患者初步诊断为肺动脉肉瘤，PET-CT见病灶高代谢，考虑肿瘤，病理最终诊断为肺动脉肉瘤7例，真菌菌栓1例。见表2。

图1～2 患者，女性，52岁，肺动脉肉瘤患者。CT肺动脉造影显示，右室流出道、肺动脉干、右肺动脉多发充盈缺损。肺动脉内病灶呈现膨胀、分叶状，侵袭肺动脉干管壁 图3 患者，男性，36岁。肺动脉干血栓患者。左肺动脉内充盈缺损，病灶边缘较平滑。左肺动脉血管走行自然，未出现血管壁侵袭

三、治疗与转归

17例患者出院时均通过病理确诊。2021年10月对所有患者进行电话随访。具体情况见表3。

2例菌栓患者均经过外科肺动脉内肿物取出/切除术病理诊断，术后规范抗感染/抗真菌治疗和抗凝治疗。随访时距离确诊时间分别为6个月和8年，患者病情稳定，活动耐力尚可。

5例血栓患者中，1例经外科肺动脉内膜剥脱+右室肿物取出术病理诊断和治疗，术后规范抗凝，随访时距离确诊日期超过7年，患者情况稳定，活动耐力尚可。另外4例血栓患者由经皮肺动脉内活检术确诊，2例经溶栓/抗凝治疗后病情稳定；1例患者失联；1例肺鳞癌合并肺动脉血栓患者，术前PET-CT显示肺动脉内病变无高代谢，右上肺肿物呈显著高代谢，结合肺动脉内活检，诊断为肺动脉内血栓形成。患者行右上肺肿瘤切除术后，出现重症肺炎，合并血栓复发，最终死亡。

8例肺动脉肉瘤患者中，2例通过外科手术确诊，6例经肺动脉内病灶活检术确诊。截止到2021年8月随访时，3例失联；3例死亡；2例规律抗凝治疗，或联合化疗，随访时间分别为5个月和1个月，随访时患者情况暂时稳定。

绒癌肺动脉转移患者1例，经右心导管下肺动脉内组织活检术确诊，规律化疗，目前复查CT病变明显吸收，缩小。

肺动脉内髓样肉瘤合并慢性粒单核细胞白血病患者1例，经右心导管下肺动脉内病变活检术确诊，目前在肿瘤专科医院规范治疗血液系统疾病。

讨 论

肺动脉干占位性病变以往多见于慢性血栓栓塞性肺动脉高压或原发性肺动脉肉瘤。因患者临床表现不典型，影像学检查没有明显特异性，针对肺动脉占位性病变的各项辅助检查没有明确的诊断标准和诊断指南，致使病因判断有较大困难。临床医生难以根据临床表现推断病理性诊断，容易误诊或漏诊，从而导致对患者治疗时机的延误和治疗方式的错误[2]。多篇病例报告显示，被误诊为肺血栓栓塞的肺动脉肉瘤患者，在溶栓或抗凝治疗后出现病情恶化甚至死亡[2-3]。有研究提出，Geneva评分低、预诊期>1周、无静脉血栓栓塞或心脏病危险因素的患者，肺血栓栓塞症的误诊率增高[4]。本组17例患者中有16例以“肺部感染”或“肺血栓栓塞症”或“癌栓”由外院转诊。共12例患者转诊前诊断与最终病理诊断不符合，其中11例来自三级医院；包括10例肺动脉内癌栓患者，从首诊到病理确诊的时间为11.5(8.0，12.0)个月。1例肺动脉内真菌菌栓，从首诊到确诊共10个月。这提示对于肺动脉占位性病变的识别、鉴别和病因诊断，由于意识、认识和技术手段的欠缺，仍旧是临床医务人员面临的严峻问题。

呼吸困难、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血是肺栓塞的常见表现。除上述症状外，文献报道个别肺栓塞患者以腰痛[5]和腹痛[6]为首发症状。本组患者中6例在入院前以“肺部感染”诊治。结合病理最终诊断为先天性心脏病合并菌栓1例，肺血栓栓塞症1例，肺动脉肉瘤2例，绒癌肺动脉转移1例，白血病合并肺动脉内髓样肉瘤1例。6例患者漏诊时间长，有以下原因：(1)患者的呼吸困难、胸痛症状未得到重视；(2)由于缺乏对呼吸困难的鉴别诊断意识而忽略胸部增强CT及肺动脉CT造影的检查。

肺栓塞一经诊断，除进行危险状态评估外，一定要做病因分析。栓子的成分和来源都需要排查。按照国内学者的经验，需要鉴别是否为肺动脉内原位血栓，鉴别是血栓栓塞还是非血栓栓塞，以及鉴别肺栓塞还是其他肺血管疾病[7]。任何可引起静脉血流瘀滞、血管内皮损伤、血液高凝状态的疾病均为肺血栓栓塞的危险因素。本组血栓患者中，DVT或肿瘤考虑是血栓形成的直接原因。非血栓的栓子包括空气栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞、菌栓、包虫栓塞及非生物物质肺栓塞等。其中临床常见的最需要与血栓鉴别的就是肿瘤栓塞。

肿瘤栓塞包括[8]：肿瘤细胞及其成分堆积，这种类型的肿瘤细胞不侵犯血管壁[9]；或肺动脉内原发肿瘤生长，如肺动脉肉瘤[10-11]，或肺动脉内肺癌[12-13]；或癌灶位于肺内，直接侵犯肺动脉，导致肺栓塞。结合一般情况、症状体征、辅助检查，本组10例癌栓患者与血栓患者相比，有如下特点，对于提示肿瘤性病变有一定价值：(1)癌栓患者发病年龄偏年轻化；(2)癌栓患者胸痛、气促症状往往不严重，与影像学表现不匹配，考虑在肿瘤缓慢生长过程中机体存在一定代偿适应；(3)癌栓患者血小板计数、纤维蛋白原偏高，D二聚体、心肌标志物等通常不高，血红细胞沉降率、C反应蛋白等炎症指标略高于血栓患者，考虑源于肿瘤本身造成的高凝状态和炎症反应。根据心脏彩色多普勒超声检查，癌栓患者的估测肺动脉收缩压与血栓患者相比有升高倾向，因心脏彩色多普勒超声存在一定主观因素，后续需要增加患者进行综合分析。

近来文献显示，血小板除了具有止血功能，在组织再生修复、肿瘤生长中也起促进作用[14-15]。超过30%的实体肿瘤患者存在血小板增多，并且血小板增多的程度与肿瘤分期、疾病预后有关[16]。血小板可通过促进肿瘤细胞转移、促进肿瘤血管生成、对肿瘤细胞的物理保护屏障、对抗肿瘤免疫的抑制作用等多种机制对肿瘤细胞产生影响。肿瘤诱导血小板活化和血小板诱导的肿瘤生长存在恶性循环[14]。血小板衍生生长因子是主要存在于血小板颗粒中的阳离子蛋白。有文献提出，肺动脉肉瘤细胞和组织高表达血小板衍生生长因子受体[16-17]。本组癌栓患者血小板计数与血栓患者相比有升高倾向。血小板异常升高是否可作为肺动脉癌栓的鉴别依据及预测指标，需要进一步扩大样本量分析。

肺栓塞的心电图改变多样、多变及缺乏特异性。几乎没有一项心电图改变是肺栓塞特有的，但心电图改变常能反映肺栓塞病变的严重程度。一般来说，小的肺动脉分支栓塞，心电图多无改变。较大的栓塞，尤其是急性的，心电图会有诊断价值的改变。本组患者心电图检查以窦性心动过速、T波低平、右束支传导阻滞等表现为著，肺性P波仅出现1例，未见急性肺栓塞特异性的心电图改变，考虑心电图改变是由肺动脉慢性阻塞造成的右心负荷增高引起的。肺动脉CT造影显示，本组患者中5例血栓患者均无右室流出道和主肺动脉累及，并且多为单侧肺动脉病变。癌栓患者会出现单侧或双侧肺动脉干累及。肺动脉CT造影显示，CT值在三类栓塞中未看到差异趋势。本组患者中9例行PET-CT检查，其中1例肺癌合并肺动脉内血栓形成，PET-CT提示肺部占位高代谢，肺动脉内病灶代谢正常，病理活检提示血栓形成。另外1例PET-CT检查见主肺动脉和右室流出道高代谢，病理提示毛霉菌+曲霉菌感染。因此，心电图、心脏彩色多普勒超声、肺动脉CT造影、PET-CT检查目前来说仍然不能完全替代病理活检。笔者建议，首先，对于肺动脉占位性病变患者，常规行外周深静脉超声，如外周深静脉彩色多普勒超声未见异常应积极寻找其他病因。其次，影像学检查发现右室流出道和肺动脉内较大占位病变者，充分抗凝治疗后病变无缩小，需考虑肿瘤。如患者状态允许，建议在充分抗凝4周后，行肺动脉腔内活检明确诊断。对于女性患者，需注意排查妇科肿瘤。

从预后来讲，血栓性和菌栓性患者预后良好，肿瘤性栓塞预后与肿瘤类型有关。本组癌栓患者随访尚未完全结束，截至随访日期(2021年8月)，肺动脉肉瘤患者死亡3例，失联3例。绒癌肺动脉转移患者治疗效果良好，肺动脉内病变明显吸收。

综上，肺动脉占位因其异质性高，临床表现不特异，致病因素难以估测，可能涉及多个学科和专业，在临床中容易漏诊和误诊。临床医师应重视对疾病的病因筛查。建议在患者诊治和随访中关注血小板数量和功能。因本组患者总例数较少，笔者将来仍会继续收集相关病例进行分析，以期获得有诊断预测价值的指标。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突