慢性阻塞性肺疾病急性加重期与慢性阻塞性肺疾病合并社区获得性肺炎的临床观察性分析

朱丹 陈燕 双庆翠 曾慧卉

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种呼吸系统常见的慢性疾病，主要表现为小气道阻塞(持续性气流受限)及慢性炎症反应[1]。有研究显示，2015年中国确诊为COPD患者高达9990万例，1990年大约3240万例，2013年为5460万例,给患者家庭和社会造成沉重的精神压力和经济负担[2-3]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)是COPD病程中的重要事件，可加剧肺功能恶化、严重影响生活质量，同时也是COPD患者死亡的重要原因[4]。

肺炎是COPD的常见共患病。与健康人群相比，COPD患者由于长期呼吸道功能障碍导致机体供氧不足，以及使用糖皮质激素治疗，免疫调节功能低下，引发炎症反应，更易罹患肺炎。社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)在发达国家是导致死亡的主要感染性疾病之一。研究表明COPD合并CAP可以增加患者的病亡率[5-6]。尤其对于长期吸入糖皮质激素(inhaled corticosteroids，ICS)的COPD合并CAP患者，死亡率增高更明显[7]。

临床上，COPD合并CAP的患者与AECOPD患者均可表现为呼吸困难伴或不伴发热，咳嗽、咳痰，喘息等；因此，很难通过临床症状来区分和鉴别，极易造成二者混淆。目前，关于AECOPD与COPD合并CAP二者的鉴别，国内外的研究逐渐增多。本研究旨在分析COPD合并CAP与AECOPD患者的临床特征，为临床医生对AECOPD与COPD合并CAP的认识及诊治提供依据和参考。

资料和方法

一、研究对象

1. 研究对象的选择：对2017年1—6月于中南大学湘雅二医院及邵阳学院附属第一医院呼吸内科住院的101例COPD患者进行回顾性分析，其中AECOPD患者42例，COPD合并CAP患者59例。

2. 入组标准：(1)年龄18～70岁。(2)所有COPD患者的诊断标准参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)》[9]。(3)CAP的临床诊断标准参照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》[10]。(4)AECOPD患者的诊断标准：诊断为COPD的患者出现急性起病的临床过程，即呼吸系统症状突然恶化超出日常变异[9]。出现以下情况认为是患者发生了急性加重临床症状：①咳嗽加剧；②痰量增加和(或)痰变脓；③气促加重；④胸闷喘息。

3. 排除标准：(1)1个月内服用过免疫抑制剂的患者。(2)3个月内有在医院住院或者长期居住在护理院的患者。(3)被确诊为肿瘤或者为血液系统疾病的患者。(4)有免疫系统疾病的患者。(5)有肺结核、肺栓塞、肺水肿、支气管哮喘、支气管扩张等肺部疾病的患者。(6)存在其他部位感染的患者。

二、研究方法

将符合入组标准的患者(101例)分别记入AECOPD 组(42例)和COPD合并CAP组(59例)，比较两组患者的基本特征(性别、年龄、吸烟史)、临床症状及体征(咳痰、畏寒、发热、胸痛、呼吸困难、呼吸频率、体质量、肺部啰音、双下肢水肿)、实验室检查指标(血常规、C反应蛋白、降钙素原、血红细胞沉降率、肝肾功能、血气分析)、合并症及临床转归的差异。

三、 统计学处理

结 果

一、AECOPD组患者与COPD合并CAP组患者的临床特征分析

两组患者的性别、年龄及吸烟史差异无统计学意义(P>0.05)。在临床症状方面，与AECOPD 组患者相比，COPD合并CAP组患者畏寒和发热症状的发生率更高，分别为15.3%、27.1%，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者在咳痰、胸痛、呼吸困难等临床表现方面差异均无统计学意义(P值均>0.05)；与AECOPD组患者相比，COPD合并CAP组患者的肺部啰音发生率明显要高，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者在呼吸频率、体质量和双下肢水肿等体征表现中差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 两组患者的临床特征分析

续表1

二、两组患者实验室检查结果的比较

两组患者的白细胞计数、中性粒细胞百分比水平差异均无统计学意义(P值均>0.05)；与AECOPD组患者相比，COPD合并CAP组患者的C反应蛋白、降钙素原、血红细胞沉降率水平明显更高，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者的血红蛋白、白蛋白水平差异均无统计学意义(P值均>0.05)；与AECOPD组患者相比，COPD合并CAP组患者的血红蛋白、白蛋白水平相对较低。比较两组患者在肝功能、肾功能、电解质等方面的差异，发现两组患者的谷氨酸基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、尿素氮和肌酐水平差异均无统计学意义(P值均>0.05)；与AECOPD组患者相比，COPD合并CAP组患者的B型脑钠肽(BNP)水平明显更高，差异有统计学意义(P<0.05)。比较分析AECOPD组患者与COPD合并CAP组患者的血气分析结果，与AECOPD组患者相比，COPD合并CAP组患者的二氧化碳分压(PaCO2)明显更高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者实验室检查结果比较

三、两组患者的肺功能比较

两组患者的肺功能指标参数均低于正常， COPD合并CAP组患者的第一秒用力呼气容积占预计值的百分比(FEV1%pred)和第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC%)分别为(45.00±14.70) %、(50.28±7.31) %，显著低于AECOPD组患者[52.02±15.42) %、(61.92±17.92) %]，差异均有统计学意义(t值分别为5.124、2.726，P值分别为0.000、0.047)；AECOPD组与COPD合并CAP组的用力肺活量占预计值百分比(FVC%)分别为56.53±10.20、49.35±12.80，差异无统计学意义(t=1.461，P=0.571)。

四、两组患者的合并症及预后情况分析

两组患者在罹患脓毒血症、感染性休克、慢性肾功能不全、肺大疱、肺心病的发生率差异均无统计学意义(P值均>0.05)； COPD合并CAP组患者的心力衰竭发生率更高，为28.8%，高于AECOPD组患者的11.9%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。COPD合并CAP组机械通气使用比例为27.1%(16/59)、病亡率为6.8%(4/59)，明显高于AECOPD组[9.5%(4/42)、2.4%(1/42)]，差异均有统计学意义(χ2值分别为2.824、0.059，P值分别为0.003、0.027)；COPD合并CAP组住院时间为(9.38±3.66) d，较AECOPD组[(6.28±2.04) d]患者住院时间更长，差异有统计学意义(t=-1.237，P=0.011)。

表3 两组患者的合并症发生情况

讨 论

AECOPD与COPD合并CAP均属于下呼吸道感染，二者的临床症状相似，都会增加患者病亡率且难以鉴别[11-13]。对于AECOPD与COPD合并CAP患者均可出现咳嗽、呼吸困难、发热、胸部疼痛等症状，临床医生多是根据影像学来鉴别，但AECOPD与COPD合并CAP这两组的治疗及转归还是有诸多不同，因此，找出AECOPD与COPD合并CAP临床上的异同点，对于两组患者的成功预防和救治具有重要的意义。

AECOPD患者和COPD合并CAP患者的临床症状类似，主要表现为呼吸频率加快、呼吸困难、咳嗽、咳痰、胸痛、肺部啰音等。本研究分析两组患者症状和体征，发现COPD合并CAP组患者畏寒、发热、肺部啰音发生率高于AECOPD组。究其原因可能如下：(1)COPD合并CAP患者更容易发生细菌感染，病原微生物及其代谢产物释放致热源调节体温中枢，从而出现畏寒和发热。(2)COPD合并CAP患者的炎症反应更重，气管、支气管壁黏膜充血肿胀分泌物增多，黏液脓痰分泌增多，支气管平滑肌痉挛，出现干湿性啰音。(3)AECOPD病变主要累及小气道，而COPD合并CAP病变在小气道的基础上，通常情况会累及到肺泡管、肺泡和肺间质等终末气道，因此范围更广，病变更严重，畏寒、发热、肺部啰音发生率更高。

目前对COPD的发病机制尚处于研究中，多种机制参与了COPD的发生发展，而炎症反应被认为是COPD发生的中心环节，炎症反应也贯穿于AECOPD 患者和COPD合并CAP患者的整个患病过程[14]。正常情况下，机体的C反应蛋白水平相对较低，一旦机体受到外界有害细菌侵袭发生炎症性刺激时，机体迅速对炎性刺激做出反应，C反应蛋白在肝细胞中被快速合成，因此常作为一种经典的炎性反应标志物，与机体的非特异性免疫反应有关。此外，C反应蛋白还具有补体功能，可以激活补体，促进白细胞对细菌等异物进行吞噬，调节淋巴细胞或单核细胞及巨噬细胞等功能，清除入侵机体的病原微生物和损伤、坏死、凋亡的组织细胞。降钙素原作为一种全身炎症反应的生物标志物，其表达水平的升高表明机体正遭受严重的细菌、真菌、寄生虫等病原体感染。由于降钙素原对外界炎症反应刺激十分敏感，而对自身免疫反应和病毒感染不敏感，被广泛用于临床鉴别细菌性和非细菌性感染。本研究发现，C反应蛋白、降钙素原、血红细胞沉降率水平在COPD合并CAP患者组中表达更高，这说明其遭受更严重的炎症反应。Çolak等[15]发现CAP患者的PCT和CRP水平显著高于AECOPD患者，且C反应蛋白与降钙素原浓度明显存在相关性。可见，C反应蛋白在CAP和AECOPD患者中可能是一个更有价值的标记。国外其他众多研究也表明了C反应蛋白和降钙素原与COPD密切相关[16-17]。与本研究结果相似，也提示了COPD合并CAP组炎症反应强于AECOPD组，肺部炎症情况更严重。

FEV1/FVC%和FEV1%pred是临床上确诊COPD的关键指标[18-20]。本研究发现，与AECOPD组患者相比，COPD合并CAP组患者的基础肺功能更差，FEV1/FVC%及FEV1%pred的值更低，提示呼吸系统的症状更严重。本研究同时发现，与AECOPD 组患者相比，COPD合并CAP组患者具有更高的PaCO2，与患者较差的基础肺功能结果相符。未来进一步研究可以将患者稳定期肺功能与COPD急性加重或者COPD合并CAP时肺功能变化进行比较。

心力衰竭作为COPD最常见、最重要的合并症，严重影响了COPD疾病的转归[21]。对于COPD合并CAP组患者，由于感染、肺通气、换气功能异常更容易出现心衰。众多研究表明B-型脑钠肽可以作为检测心衰的一个较好的指标[22-23]。叶伟杰和莫蝶仪[24]发现AECOPD患者和COPD合并CAP患者的症状相似，但二者在炎症指标水平，肺功能改变程度，低氧血症、合并症的发生情况以及治疗结果等方面存在较大的差异。本研究结果显示，与AECOPD 组相比，COPD合并CAP组患者的B-型脑钠肽水平更高，心力衰竭发生率更高，差异有统计学意义，进一步证实了上述结果。

在预后方面，汪志方等[25]发现，与AECOPD患者相比，COPD合并CAP组患者营养状况及基础肺功能差，炎性标记物水平高，住院时间长。本研究也同样发现，AECOPD组与COPD合并CAP组由于临床特点不一样，因此转归和预后也有着很大差异。通过本研究也说明了COPD患者合并CAP后，由于炎症在肺部波及范围更广，炎症指标水平也随之升的更高，并且出现更多的合并症，导致COPD患者不仅预后时间长，预后也相对差，住院时间更长、机械通气和死亡比例更高，差异有统计学意义，所以临床上对于COPD合并CAP患者更应引起高度重视。

综上所述，COPD合并CAP患者炎症反应更明显，预后更差，在临床上需密切关注，应尽早给予患者积极的抗感染治疗。但此次回顾性分析样本量小，结果可能存在偏倚，本研究旨在区分两组患者不同的疾病状态，有利于临床医生对患者的疾病状态进行早期正确的识别，从而为患者的个体化治疗提供依据。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献朱丹、陈燕：采集数据、统计分析、论文撰写和修改；双庆翠：解释数据、论文修改；曾慧卉：论文修改、统计分析