电针联合体外冲击波治疗膝骨关节炎的临床效果分析

陆 乐，樊天佑，陈 林，裘敏蕾（通信作者）

（1 上海市宝山区张庙街道泗塘社区卫生服务中心中医科 上海 200431）

（2 上海市中医医院骨伤科 上海 200071）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis, KOA）又称为退行性膝关节炎、是当代老年人的常见疾病之一。该疾病在中年后多发，其发病率随年龄的增长而上升，且女性多于男性[1]。据统计亚洲中老年人中60%以上人群患有膝骨关节炎，是影响中老年人生活质量，导致生活功能丧失的重要原因[2]。近年来，电针治疗膝骨关节炎已在临床取得较好的疗效，尤其是在关节镇痛方面[3-5]。而体外冲击波（extracorporeat shock wave therapy, ESWT）治疗作为一种较为新型的无创、非侵入式的物理疗法，在减轻膝关节周围肌肉疼痛，减缓膝关节畸变方面有显著效果[6]。因此，本文以“电针联合体外冲击波”的方法治疗KOA，观察患者在治疗后的不同时间节点的视觉模拟评分（VAS 评分）、WOMAC 评分、膝关节活动度和15 m步行时间，以此评价临床疗效，为推广中西医联合治疗KOA 提供客观依据。现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取上海市中医医院2019 年5 月—2020 年2 月门诊就诊的KOA 患者76 例。通过伦理委员会审查和批准（伦理审批号：2019SHL-KY-39），所有患者均签署知情同意书。根据治疗方式不同将患者分为对照组（38 例）和治疗组（38 例）。对照组脱落1 例，共计37 例入组；治疗组38 例全部参与完成。

1.1.1 诊断标准

符合2010 中华医学会风湿病学分会《骨关节炎诊断及治疗指南[7]》中KOA 诊断标准：①近1 个月大多数时间有膝关节疼痛；②有骨摩擦音；③晨僵≤30 min；④年龄≥38 岁；⑤有骨性膨大。满足①+②+③+④条，或①+②+⑤条或①+④+⑤条者可诊断KOA。

1.1.2 纳入标准

①符合2010 中华医学会风湿病学分会《骨关节炎诊断及治疗指南》中KOA 诊断标准；②X 线片检查表现为kellgren-lawrence 分级[12]Ⅱ、Ⅲ级者；③年龄40 ～75 岁之间，男女不限；④KOA 关节疼痛VAS 评分为3 ～8 分之间（分值范围为0 ～10 分）；⑤签署知情同意书。

1.1.3 排除标准

①既往有膝关节手术者；②膝关节周围存在急性炎症或者感染者，包括膝关节急性骨及软组织损伤，滑膜炎症严重及骨髓损伤的患者；③孕妇患者；④合并肿瘤、感染或免疫系统等相关疾病，以及合并有糖尿病、高血压、心脏病控制不佳者；⑤治疗前3 个月内或治疗期间服用抗凝、类固醇类及免疫抑制剂等药物的患者；⑥有出血倾向及凝血功能障碍的患者；⑦有皮肤过敏及皮肤溃破的患者。

1.1.4 剔除、脱落和中止标准

①纳入后发现不符合纳入标准的受试者；②受试者对电针治疗和（或）体外冲击波治疗不耐受者，未按照规定按时复诊者；③因受试者依从性差无法进行临床研究者；④由于量表资料记录不全，而无法进行疗效判定者；⑤在治疗过程中，患者出现不良并发症及不良反应，应患者要求，需要停诊治疗者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组

对照组采用电针治疗。患者取坐位或者仰卧位，（坐位取穴法为正坐屈膝，小腿自然下垂，使膝关节放松；仰卧位取穴法为膝关节微屈20°），用75%乙醇常规消毒患者穴位，用0.3 mm×40 mm 毫针（无锡佳健牌针灸针），采用夹持法进针，沿犊鼻穴及内膝眼穴向上斜刺约1 寸，使针体处于髌骨关节内；梁丘和血海穴也是同样以直刺手法进针。使患者得气后产生酸胀感，以平补平泻手法。使各穴位得气后，接通BT-701（上海华谊牌）型电针仪。以内膝眼、血海为一组，外膝眼、梁丘为一组。设置电针仪输出频率为2 Hz，在患者可耐受的情况下，输出强度以患者自行感觉为颤为适度，留针45 min。电针组治疗频率为每周3 次，每次间隔1 ～2 d，疗程为4 周。

1.2.2 治疗组

治疗组采用电针联合体外冲击波治疗。治疗组在电针组基础上加用ESWT 治疗，ESWT 生产厂商为瑞士STORZ公司，型号为SwissDolorClast 型。设置参数为深部松解探头直径20 mm（D20），治疗压力2.0 ～2.5 bar，频率为10 Hz。ESWT 治疗方法为患肢屈伸活动时在股四头肌、半腱肌、半膜肌、股二头肌、腓肠肌、膝关节周围寻找压痛点并标记。然后均匀涂抹耦合剂，再将抬头对准标记的压痛点，每个标记点冲击治疗500 次，单次治疗量为4 000 次。ESWT 治疗频率为每周1 次，通常选择在电针治疗的后一天，疗程为4 周。

1.3 疗效观察

1.3.1 观察指标

1.3.1.1 VAS 评分 视觉模拟评分（Visual Analogue Scale），是临床用于观察患者疼痛的改善程度的评分方法[8]，广泛用于疾病治疗前后的疼痛程度。由患者自行在范围为0 ～10 cm 直尺上标出感觉疼痛的程度，0 为无疼痛，10 cm 为剧烈疼痛，1 ～4 cm 为轻微疼痛，5 ～6 cm 为中度疼痛，7 ～10 cm 为严重疼痛。使患者分别在治疗前，治疗期间的第2 周，及4 周治疗结束后这3 个时间点进行评定。

1.3.1.2 WOMAC 评分 全称为西安大略麦马斯特大学骨性关节炎指数可视化量表，由Bellamy 及其同事在1988 年发明的一个专门针对髋关节及膝关节炎症的评分系统[9]。通过疼痛、僵硬和日常关节活动功能三方面评价膝关节结构与功能。使患者分别在治疗前、治疗期间的第2 周和治疗结束的4 周这3 个时间点进行评定。

1.3.2 疗效评定标准

采用《中药新药临床研究指导原则》中关于骨关节炎的疗效评定标准进行判定。将75 例全程参与膝骨关节炎患者治疗前和治疗后的WOMAC 评分[10-11]进行评定，采用尼莫地平法：N=[（治疗前评分-治疗后评分）÷治疗前评分]×100%。临床控制：膝关节疼痛症状消失，关节活动正常，积分减少≥95%；显效：膝关节疼痛症状消失，关节活动不受限，75%≤积分减少＜95%；有效：疼痛症状基本消除，关节活动轻度受限，30%≤积分减少＜75%；无效：疼痛等症状与关节活动无明显改善，积分减少不足30%。总显效率=（临床控制+显效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以频数（n）和百分比（%）表示，行χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义，检验水准为α= 0.05。

2.结果

2.1 两组VAS 评分比较

两组治疗前后VAS 组内比较差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较，治疗前，两组差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后2 周、治疗后4 周，治疗组均低于对照组，差异都有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后VAS 评分比较（ ± s，分）

表1 两组治疗前后VAS 评分比较（ ± s，分）

注：a 与治疗前比较，P ＜0.05；b 与治疗后2 周比较，P ＜0.05。

时间 对照组（n = 37） 治疗组（n = 38） t P治疗前 6.86±1.23 7.24±0.82 1.570 ＞0.05治疗2 周后 5.08±1.26a 3.84±1.00a 4.715 ＜0.05治疗4 周后 2.65±1.38ab 1.24±0.97ab 5.109 ＜0.05

2.2 两组WOMAC 评分比较

结果显示，两组治疗前后WOMAC 评分组内比较差异有统计学意义（P＜0.05），组间比较，治疗前，两组差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后2 周、治疗后4 周，治疗组均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后WOMAC 评分（ ± s，分）

表2 两组治疗前后WOMAC 评分（ ± s，分）

注：a 与治疗前比较，P ＜0.05；b 与治疗后2 周比较，P ＜0.05。

时间 对照组（n = 37） 实验组（n = 38） t P治疗前 39.03±5.99 40.63±5.27 1.227 ＞0.05治疗后2 周 30.05±7.05a 26.79±6.27a 2.114 ＜0.05治疗后4 周 20.87±8.83ab 13.97±9.58ab 3.244 ＜0.05

2.3 两组疗效比较

治疗组显效率为50.0%高于对照组的2.7%，显著高于对照组，差异显著（P＜0.05），见表3。

表3 两组疗效差异比较[n（%）]

3.讨论

KOA 病理变化最初发生于软骨，以后侵犯软骨下骨板以及滑膜等关节周围组织，导致软骨破坏、软骨下骨硬化、囊性变和代偿性骨赘形成等，并由此引起关节疼痛、僵直、畸形和功能障碍。现阶段的临床研究中[12]，西医对于KOA 的病因及发病机理尚未完全阐明，其中体重、年龄、过度应用及损伤、激素水平都是产生KOA 的主要原因。

膝骨关节炎在祖国医学中属于“骨痹”的范畴，该词最早见于《黄帝内经》，对后世对痹症的病因病机、辨证分型有着指导意义。《普济方·诸痹门》中指出：“夫风寒湿三气杂至，合而为痹，皆因体虚腠理空虚，受风寒湿而成痹也。”

电针疗法虽在关节镇痛方面疗效显著，但在治疗由KOA 引起的膝关节软组织损伤方面的疗效却一般。ESWT是一种技术成熟的、非侵入且安全有效的治疗方法，具有组织损伤修复重建，组织粘连松解、血管扩张管再生、镇痛及神经末梢封闭、炎症控制等生物学效应[13],临床指南将ESWT 治疗KOA 的循证学依据定为1b，A 级[14]。KOA 患者往往在疾病后期会引起膝关节活动度的降低，更有甚者会引起关节的畸变和膝关节周围肌肉的挛缩。ESWT 可抑制软骨细胞炎症因子表达，促进软骨细胞增殖[15-16]，由于该项技术的无创性和较小的疼痛感，ESWT治疗在膝关节周围肌肉附着点疼痛方面有较好的疗效，从而改善了患者关节活动的灵活度以及减少膝关节畸变的发生。曾有研究表明[5]，选用低频率的电针输出方式较高频率的输出更有效的改善膝骨关节的疼痛状况。研究表明[17]不同频率的电针对于镇痛机制的作用不同，如本文所采用的低频2 Hz 更容易将啡肽、内啡肽和内吗啡肽进行释放，而高频率电针脉冲输出如100 Hz 则较易释放强啡肽。同时低频的电针选择能更早的起到镇痛效果，且持续时间较长。电针治疗KOA 的临床疗效与治疗时间成正相关，一般以4 周为一个疗程进行治疗，同时嘱患者加强膝关节的功能锻炼，如减重、锻炼股四头肌等以增加膝关节周围肌力，从而改善关节功能。

体外冲击波技术刺激膝关节周围肌肉时，由于其机械力效应会引起肌肉的舒张及收缩，刺激其深部感受器，从而引发酸胀的感觉，以缓解肌肉的僵硬和疼痛。在冲击波频率的选择上，小频率的体外冲击波则达不到对KOA 的治疗量，中等频率如采用的10 Hz，则对KOA 治疗效果较好；而大频率如超过14 Hz 的体外冲击波治疗则对治疗的作用无明显增加，且容易引起皮下血肿等不良反应。故采用中等频率的ESWT 进行联合治疗，以期获得更好的临床疗效[17]。

结果显示，电针联合体外冲击波治疗KOA 比单纯电针治疗KOA 在显效上有显著差异（P＜0.05）；在治疗2 周及4 周后，在VAS 评分、WOMAC 评分、膝关节活动度、15 m 步行时间均较对照组有显著改善，差异具有统计学意义（P＜0.05），且各项观察指标与治疗时间成正比。KOA 是临床常见病种，该疾病严重影响患者生活质量，且容易复发、迁延难愈，给患者身心造成巨大的影响。目前临床上对KOA 的治疗虽方法多样但尚未有一种既快捷又有效的治疗方法。电针治疗是我院治疗KOA 的传统方法，其高效且简便验廉的特点，多年来得到了广大患者的一直认可。体外冲击波技术是我院骨伤科近年来引进的一种先进、无创、高效的治疗方式，其疗效确切，技术成熟，在临床使用中，患者接受程度也较高。这两种方法作为膝骨关节炎的常用治疗方法，联合使用疗效显著。

综上所述，电针联合体外冲击波治疗KOA 临床疗效更佳，值得临床应用。但本次试验在时间和样本量上还有不足，远期疗效仍需进一步扩大样本量后进行临床观察。