基于现代医院管理制度的三级医院按病种付费的实施效果分析

史芳，苏东海，盛馨源，裴娅辛，符多多，王博

1.郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450000；2.郑州大学 公共卫生学院，河南 郑州 450000

0 引言

《中国统计年鉴2021》显示，我国的卫生总费用由2015年的45974.64亿元上涨到2020年的72175.00亿元，人均卫生费用由2015年的2962.18元上涨到2018年的5112.34元。在医疗卫生费用持续上涨，医保基金压力不断增大的现实情况下，为了有效控制医保费用，使增长率控制在合理的范围，是促进医保基金可持续发展的有效方法，维持医疗保险基金收支平衡是医疗保险制度健康发展的重要因素[1]。

按病种付费是以DRGs的基本理论为指导，根据主要诊断的ICD-10编码小数点后1位，区分不同的治疗方法，对不同病种赋予不同的分值，以分值多少进行结算的支付方式[2]。按病种收费标准包括患者从确诊入院到按治疗临床路径规范达到临床疗效标准出院所发生的诊察、护理、治疗、麻醉、手术、检查检验、床位、药品及医用材料等各种费用[3]。本文以河南省某省级三甲公立医院为例，通过对82个病种2019年按服务项目付费的住院费用和2020年按病种付费的住院费用进行比较分析，确定按病种付费实施后对不同患者住院费用的影响，从而为按病种付费可持续推广提供决策依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究的资料由河南省某三甲公立医院3个院区82个病种临床诊疗数据中的病案首页及医保结算系统提供。纳入标准：病案首页信息和住院费用信息保存完整的研究对象方可纳入。排除标准：以上信息不全或没有、出院诊断和主要诊断不一致、手术治疗与主要治疗不同[4]。同时为保证数据稳定，剔除异常极端值，费用过高的研究对象。最终合计样本量20246例。

1.2 研究内容与方法

将2020年实施按病种付费的3745名患者作为政策组，2019年按服务项目付费的16501名患者作为对照组，提取各患者的住院费用、住院天数、入院次数、耗材费、药费、检查化验费、护理费、手术费、治疗费、其他费用等指标，评价按病种付费政策的实施效果。

1.3 统计学方法

应用SPSS 28.0对政策实施前后研究对象的人均住院费用、住院天数、住院次数进行t检验，对住院费用的结构、药占比等进行描述性的统计分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.4 双重差分法

双重差分法被广泛用于评估公共政策或项目实施效果的定量评估。本研究的处理方法是将样本分为两组，一组政策组，即按病种付费组，另一组为按服务项目付费的对照组。以政策实施前后作为时间变量，以是否实施按病种付费政策作为政策变量，其中时间和政策的交叉作用项即为按病种付费政策的净效应值，以患者的住院费用、住院天数、住院次数为评价指标分析该政策效应。采用Stata 17.0处理数据，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的基本特征

本研究共纳入某三级医院三个院区82个病种2019年和2020年的住院信息，2019年纳入82个病种病例数总计16501例，最多的主要诊断为甲状腺恶性肿瘤，达2279例，2020年实施按病种付费病例数仅3745例，其中最多的也是甲状腺恶性肿瘤，达1042例。整体来看，研究对象平均年龄（41.08±19.35）岁，政策实施前后患者住院天数多集中在6～10天（46.45%，48.36%），手术级别多为四类（64.41%，75.09%），手术切口等级多为Ⅰ类（55.81%，69.72%），付费方式多为新农合付费（39.49%，41.28%）。

2.2 按病种付费患者住院费用的影响因素分析

如表1所示，不同性别、年龄、医保类型、住院时间、手术级别、手术切口等级的患者之间住院费用不完全相同，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 按病种付费实施前后住院费用、住院天数、住院次数的对比分析

该样本医院的患者在政策实施前人均住院费用为38399.31元，按病种付费政策实施后人均住院费用为31302.56元，同比降低了18.48%；政策实施后平均住院天数从8.52d减少到7.58d；平均住院次数从1.56次减少到1.37次，再入院率减少12.18%，三个指标间的差异均有统计学意义（P＜0.05），说明医院实施按病种付费政策后患者的平均住院费用、住院天数和住院次数都有明显的降低，见表2。

表2 按病种付费实施前后患者平均住院费用、住院天数、住院次数的变化

2.4 按病种付费实施前后患者住院费用的结构比较

对按病种付费政策实施后患者住院费用的结构分析发现，住院费用结构中有明显变化的是耗材费、手术费、治疗费和其他费用。其中患者的手术费下降幅度最明显，从政策实施前的11770.76元降低到4348.08元，约降低63.06%；患者的药费也从7805.6元降低到6287.82元，约降低19.44%；患者的耗材费、检查化验费、治疗费均有明显的提高。以上差异均有统计学意义，P＜0.001。患者护理费也有小幅的下降，但差异无统计学意义，见表3。

表3 按病种付费实施前后患者住院费用的结构比较

2.5 按病种付费效果评价指标的双重差分模型分析

相比于2019年按服务项目付费，患者的住院费用、住院天数、住院次数等都有明显的下降，但这只是上述指标在政策实施前后的变化情况，仅通过描述性统计分析出的政策实施效果，没有控制该医院同期其他可能存在的政策对上述评价指标的影响，因此建立双重差分模型，以期消除其他可能存在政策的影响。将患者住院费用做对数变换后和患者平均住院天数、住院次数一起纳入评价指标，结果显示，在实施按病种付费后，患者平均住院费用、住院天数和住院次数均有明显的下降。差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 住院费用对数变换后的DID 分析

3 讨论

3.1 按病种付费政策有效降低了纳入病种的费用

国家实施DRG、DIP、按病种付费的主要目的是控制医疗费用的提高，现如今物价较高，患者入院花费高，居民“看病贵，看病难”的问题仍在持续，因此采用患者平均住院费用作为评价指标具有现实意义。本研究结果显示，2019年按服务项目付费时住院费用均数为38399.31元，2020年按病种付费时住院费用为31302.56元，总体来看，实施按病种付费有效控制了患者次均住院费用的增长[5]。患者住院费用的结构显示，实施按病种付费有效控制了药费、手术费的增长[6]，但耗材费、治疗费、检查化验费也有增高[5]，政策实施后，耗材费的急剧增加和手术费用的急剧减少说明了两方面的问题：一是既往医护人员对于患者医疗费用的统计不合理[1]，对患者病历的补充存在错填漏填的情况；二是随着人们生活水平的提高，对于昂贵的医疗器械的追求，比如用微创手术代替传统的开刀手术，大大减轻了病人的痛苦，提高了治疗效果，但是所需要的价格也不菲，原先较为“高大上”的CT、MRI等也都越来越普及，带来了费用的增加。

医院实行传统的按服务项目付费不仅造成医疗服务项目定价的不合理，如同一级别医院定价只认可服务项目数量而忽视服务质量、偏重仪器设备检查检验成本而忽视人力成本、稳定的定价机制与多变的市场存在脱节等；而且会导致医疗服务存在信息不对称，部分医疗机构过度逐利，加之患者医学专业知识欠缺，导致医疗服务过度，如不合理检查、不合理治疗、不合理收费等，造成医疗费用逐年高涨，给医疗保障基金的正常运行造成了安全风险[7]。而按病种付费的实施可以有效避免这些情况。

3.2 有助于减少患者住院天数

一般来讲，患者住院天数越多，患者所需住院费用越高，按病种付费政策实施后，患者平均住院天数下降0.94天，结合对患者住院费用的双重差分分析可以反映出政策对减少患者住院天数的有效性[6，8-10]；且政策实施后患者药费从7805.6元降低到6287.82元，同比降低19.44%，减少幅度明显[11]。按单病种付费不同于传统按服务项目收费，患者支付的费用与医院实际成本不太相关。固定的病种付费标准，促进医院重视成本核算，限制了贵重药品的使用，可以减少和控制过度医疗服务，促使医院主动降低医疗服务成本，从而减轻了患者的经济负担，提高卫生资源的利用效率[12]。

3.3 不同病种的付费标准仍存在不公平现象

在该医院实施按病种付费政策后对不同病种患者的住院费用进行分析，发现在82个病种当中仍有35个病种在政策实施前后住院费用间的差异无统计学意义，因每个病人的个体特征和每种疾病在个人身上的表现都会存在差异，病情的严重程度、有无合并症和并发症等因素，都会导致治疗方法和手段的不同，导致其费用也不尽相同，制定合理的单病种限价标准十分困难。病种支付标准的测定是按病种付费模式得以实施的前提，各病种的定价涉及到医疗机构成本、医保机构偿付能力和患者经济能力。如果支付价格低于医疗机构成本，医疗机构的参与积极性势必会下降，可能会损害患者的健康利益；如果支付价格过高，会对医保机构的医保偿付带来巨大经济压力，影响政策的控费效果，不合理的定价会给按病种付费模式的实施效果带来不利影响[13]。

4 结论

建议在单病种付费实施过程中成立专家组，对既定病种进行长期的跟踪观测，分析病种费用年度变化趋势，甚至月度变化，对各病种实施效果进行评估审核[14]，结合医疗机构临床操作效果反馈，对实施效果欠佳的病种要及时调整分组或者退出病种分组。随着医疗技术的不断发展[12]，人们对疾病的认知程度逐渐加深，疾病的诊断标准也会不断发展，疾病的治疗手段或方案也将有所更新，若原有的病种分组里不包含新的疾病诊断，可能会抑制新诊治技术的及时应用，阻碍医疗技术的进步[15]，因此要组织专家对新的诊断病种进行综合论证，对符合纳入标准的新病种要及时纳入病种分组，保证病种分组的及时更新。