腹腔镜胆囊切除术与改良小切口胆囊切除术治疗胆囊结石的临床对照研究

刘 宜

（陆军第83 集团军医院普通外科，河南 新乡 453000）

与传统外科术式比较，经脐单孔腹腔镜术在保证手术疗效的同时还能满足患者无瘢痕要求，加之腔镜技术不断发展，现腹腔镜术在基层医院得以普及，降低手术风险[1]。但在临床中，开腹手术能为术者提供较佳的手术视野，充分探查病情，如何改良传统外科手术的切口达到美观效果仍是探讨的热点[2-3]。现以本院改良小切口胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术进行对照研究，探讨手术效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：以2017年5 月至2019年5 月于本院择期进行胆囊切除术的胆囊结石患者148例为研究样本，随机分组法分为观察组与对照组，每组74例。观察组中男性42例，女性32例；年龄33～64 岁，平均（43.6±5.7）岁；平均结石直径（11.3±2.4）mm，数目≤3。对照组中男性 47例，女性27例；年龄 31～62 岁，平均（42.6±5.8）岁；平均结石直径（11.5±2.2）mm，数目≤3。两组基础资料具有同质性，可用于研究。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准：①患者ASA 评级1～2级，且均为择期手术；②符合腹腔镜手术适应证；③本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均签署相关知情同意书。

1.2.2 排除标准：①精神异常或昏迷者；②既往腹部手术史；③基线资料不完全者；④合并其他疾病，影响手术疗效观察者。

1.3 方法

1.3.1 对照组：采用改良小切口胆囊切除术，手术步骤如下：患者取平卧位，手术床腰桥抬高，取右侧肋缘下长3～4cm 弧形小切口，即胆囊底部和颈部的皮肤投影点，使用电刀依次切开，分离粘连，探查胆囊周围情况。若胆囊位置高，显露较为困难，可将床头向上倾斜15°，同时牵引肝圆韧带、入腹探查首先观察胆囊位置、大小、颜色、有无穿孔及粘连情况，扪查其内确认结石位置，然后扪查胆总管情况，再探查胃、十二指肠、胰腺等有无病变。探查完毕用止血钳夹住胆囊底，另一止血钳夹住肝圆韧带，提起胆囊底充分暴露胆囊，如有粘连，可用剪刀剪开直至胆囊完全分开，先处理胆囊管和胆囊动脉，后剥离胆囊。胆囊切除后，间断缝合肝十二指肠韧带切口，置入引流管，清理腹腔，逐层关腹。

1.3.2 观察组：采用经脐单孔腹腔镜切除术：术前1d 嘱患者禁食易产气食物，术前12 h 禁食，术前4 h 禁水。患者予以全麻，采用头高足底30°，向左倾斜 10°～15°，充分暴露 Calot 三角，选择脐上缘 2 cm处作一弧形切口3～4cm，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，置入10mm Trocar，建立气腹，切口内再置入10mm、5mm Trocar，悬吊胆囊浆膜或肝脏下缘，胆囊动脉处应用超声刀离断，逆行剥离胆囊床，用圈套器套扎胆囊管后超声离断。将剥离的胆囊经脐切口将胆囊取出体外。放出CO2，消除气腹，缝合脐部创口。

1.4 观察指标：统计两组术中出血量，记录手术时间及胃肠功能恢复时间。出院前手术质量满意度质量调查，包括视觉疼痛模拟评分（VAS）、对手术切口美观满意情况及手术质量满意情况。

1.5 统计学分析：采用SPSS 22.0 软件进行数据处理，两组手术指标术中出血量、手术时间、胃肠功能恢复时间为计量资料，以均数±标准差（）表示，采用两独立样本t 检验；手术满意情况比采用χ2检验，对1≤T<5 采用连续校正检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较：观察组的术中出血量、胃肠功能恢复时间均显著短于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）；但观察组的手术时间与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 两组手术指标比较 （）

表1 两组手术指标比较 （）

组别 n 术中出血量（mL）手术时间（min）胃肠功能恢复时间（h）观察组 74 21.5±3.4 46.5±6.7 20.6±2.5对照组 74 34.3±4.7 45.3±7.2 25.3±4.8 t 值 18.982 1.049 7.471 P 值 0.000 0.296 0.000

2.2 两组手术满意情况比较 观察组患者中VAS疼痛≥5 分百分比为16.22%，显著低于对照组的31.08%，观察组的术后切口美观满意百分比为91.89%，显著高于对照组的56.76%，差异均具有统计学意义（P<0.05）；但两组的手术质量满意百分比比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

表2 两组手术满意情况比较 [n（%）]

3 讨论

引起胆囊结石的因素在日常生活中较为常见，如女性激素、肥胖、高脂肪饮食等，均会诱发胆囊结石，患者因右上腹部不适、胀痛、饱餐后疼痛等症状入院就诊，且复发率较高[4]，其诊断及治疗术式并不复杂，腹腔镜术与传统外科手术均可广泛用于胆囊结石治疗[5]。随着微创医学的发展，目前腹腔镜手术已普及至普外科、心脑血管外科，其最大的优点在于切口小、创伤小且术后恢复快[6-7]，根据患者疾病状况及医院的环境，腹腔镜胆囊切除术常见有四孔、三孔及经脐单孔等不同术式，对患者的要求也不尽相同，这也正是腹腔镜的缺点之一[8]。相比外科手术设备，腹腔镜设备较为昂贵外，术前难以估计手术时间，有可能中转开腹，因此在实施腹腔镜手术时需严格控制患者的手术指征及禁忌症[9]。本研究中剔除绝对禁忌症患者，如伴有严重心肺功能不全且无法耐受麻醉、气腹患者，以及出现严重并发症的急性胆囊炎或伴急性胆石性胰腺炎[10-11]，患者均为单纯胆囊结石患者，故手术均顺利进行。因传统外科手术可直接提供手术视野同时进行疾病探查，更加准确掌握患者病情，对于复杂结石而言不失为首选方案。针对单纯胆囊结石患者，研究者改良切口，使用弧形小切口，避免传统的大切口、暴露时间长弊端，术中利用手术器械完全推开大网膜、肝脏、胃等脏器，亦能保证手术视野清晰可见[12]，且缝合时间缩短，术后患者能快速恢复，故有一定的研究价值。在本研究中，观察组的术中出血量、胃肠功能恢复时间均显著短于对照组，其VAS 疼痛≥5 分百分比显著低于对照组，充分证实经脐单孔腹腔镜的微创优势。但两组的手术时间并无显著差异，研究者分析，经脐单孔腹腔镜仅采用脐上一个手术切口进行操作，这对医师的专业技能是一个挑战，操作过程需谨慎，而对照组采用弧形小切口并不影响其视野，因此手术操作较为顺利，且患者均为单纯胆囊结石，术式并不复杂，故二者手术时间无显著差异，手术质量亦无明显差异，而观察组术后切口美观满意度显著高于对照组也证实经脐单孔的微创优势。

终上所述，采用改良小切口胆囊切除术可有效治疗胆囊结石，且患者手术式禁忌证较少，可广泛应用；腹腔镜术作为微创术式更符合当前患者审美要求，且术后恢复快，但对患者要求相对较高。临床应根据患者需求及疾病状况选择最佳术式。