血液灌流联合甲泼尼龙片对重度蜂蜇伤致MODS 患者肾功能及预后的影响

付向阳

（信阳职业技术学院附属医院，河南 信阳 464000）

蜂蛰伤是由于蜂类昆虫尾部的毒刺蜇入皮肤，释放毒素，引起局部红肿疼痛甚至全身反应的中毒症状，是临床常见急症，尤其在夏秋季最为常见[1]。本研究选取了70例蜂蛰伤致MODS 患者作为研究对象，旨在探讨HP 联合甲泼尼龙片治疗重度蜂蛰伤致MODS 的疗效以及对患者肾功能、预后的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2017年5 月至2019年5 月在本院接受治疗的70例蜂蛰伤致MODS 患者作为研究对象。纳入标准：①符合MODS 的相关诊断标准；②年龄28～65 岁；③均有近期蜂蛰伤史；④患者知情同意，经医院伦理委员会批准。排除标准：①合并自身免疫性疾病；②严重精神疾病或认知障碍；③拒绝配合临床治疗的患者；④临床资料不完整。按照随机数字表法将患者分为观察组35例和对照组35例，其中，观察组男 19例，女 16例，年龄 28～63岁，平均（49.56±13.34）岁，就诊时间 6～12h，平均（8.34±2.50）h，蜂蛰伤部位：头部 7例，四肢 24例，胸背部4例；对照组男20例，女15例，年龄30～65岁，平均（50.35±14.18）岁，就诊时间 5～11h，平均（8.20±2.12）h，蜂蛰伤部位：头部 8例，四肢 23例，胸背部4例。一般资料两组比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法：参照《胡蜂螫伤规范化诊治中国专家共识》，对两组患者给予常规基础治疗，包括：①伤口处理：用针挑出残留毒刺或毒囊后用生理盐水和过氧化氢溶液反复冲洗局部伤口，使用0.5%碘伏消毒创面，在伤口周围使用南通蛇药外敷；②强心、利尿；③抗感染；④平衡水电解质紊乱和纠正酸中毒；⑤小剂量激素抗过敏；⑥保肝利胆、护肾；⑦合理的营养支持等。对照组在此基础上给予甲泼尼龙片80mg 口服，1 次/d。观察组在对照组的基础上接受HP 治疗：判断患者有无HP 禁忌证，HP 治疗前30min 静脉滴注 60～80IU/kg 低分子肝素+500ml 0.9%氯化钠溶液，增强抗凝效果。使用小型号80-130 灌流器，备好透析器、循环管路、生理盐水及抗凝剂，建立血管通路，穿刺动静脉、颈内静脉插管，连接固定动脉端血路和灌流器血管通路，启动血泵，起始血流量为50mL/min，根据患者的自身情况每5min 增加50～80mL，最大血流量为150～200mL/min。治疗过程中密切关注患者的动、静脉压和生命体征的变化，每次治疗2h，每周3 次，持续治疗3周。

1.3 观察指标

1.3.1 生化指标：分别于治疗前、治疗7d 后，清晨空腹抽血，离心分离血清，测定肾功能指标[尿素氮（BUN，速率法）、血肌酐（Scr，酶联免疫吸附法）、血尿酸（Ua，尿酸酶法）]、凝血功能指标[凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fbg），全自动凝血分析仪]以及炎症因子[肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素1（IL-1）、白细胞介素 6（IL-6）、白细胞介素 8（Il-8），酶联免疫吸附法]水平。

1.3.2 预后：比较两组的住院时间、急性生理与慢性健康状态评估Ⅱ（APACHEⅡ）评分、序贯器官衰竭评分（SOFA）及病死率。APACHEⅡ评分包括急性生理学评分（APS）、年龄校正评分和慢性健康状况评分（CPS）3 部分，总分值 0～71 分，分值越高表示疾病损害越严重；SOFA 评分包括呼吸、凝血、肝、循环、神经、肾脏6个系统，总分值0～43 分，分数越高代表预后越差。

1.4 统计学处理：SPSS20.0 统计软件分析数据，计数资料以[n（%）]表示，行 χ2或连续性校正 χ2检验；计量资料以（）表示，行 t 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肾功能：与治疗前比较，两组治疗后血清BUN、Scr、Ua 水平明显降低，且观察组治疗后的BUN、Scr、Ua 水平显著低于对照组治疗后 （P<0.05），详见表 1。

表1 两组治疗前后的肾功能相关指标比较 （）

表1 两组治疗前后的肾功能相关指标比较 （）

注：与同组治疗前相比，*P<0.05

组别BUN（mmol/L）Scr（μmol/L）Ua（μmol/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 14.36±3.26 6.14±2.05* 156.89±31.26 126.59±21.87*对照组 14.25±3.17 7.58±2.53* 155.23±32.68 141.36±25.67*t 值 0.143 2.616 0.217 2.591 P 值 0.887 0.011 0.829 0.012 382.39±28.69 381.47±28.70 0.134 0.894 326.14±20.38*365.89±21.67*7.905 0.000

2.2 凝血功能：与治疗前比较，两组治疗后PT、APTT、TT 明显缩短，Fbg 明显降低，且观察组治疗后的 PT、APTT、TT、Fbg 水平均较对照组治疗后显著低（P<0.05），详见表 2。

表2 两组患者治疗前后的凝血功能相关指标比较 （）

表2 两组患者治疗前后的凝血功能相关指标比较 （）

注：与同组治疗前相比，*P<0.05

组别 PT（s） APTT（s）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前观察组 15.69±2.41 11.32±1.10* 42.65±3.37 28.21±3.07* 23.75±2.33对照组 15.34±2.30 12.68±2.15* 43.69±3.10 34.26±3.40* 24.03±2.68 t 值 0.622 3.332 1.344 7.813 0.466 P 值 0.536 0.001 0.184 0.000 0.642 TT（s）治疗后17.60±1.69*19.45±1.40*4.987 0.000 Fbg（mg/dL）治疗前 治疗后3.96±0.68 2.35±0.36*3.89±0.72 2.98±0.55*0.418 5.670 0.677 0.000

2.3 炎症因子水平：与治疗前比较，两组治疗后TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8 水平均明显降低，且观察组治疗后的 TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8 水平比对照组治疗后显著低（P<0.05），详见表3。

表3 两组患者治疗前后的炎症因子水平比较 （）

表3 两组患者治疗前后的炎症因子水平比较 （）

注：与同组治疗前相比，*P<0.05

组别 TNF-α IL-1治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前观察组 27.59±2.51 13.58±2.55* 14.14±2.68 6.49±1.35* 26.65±2.31对照组 27.48±2.48 17.61±2.29* 14.16±2.53 9.67±3.07* 26.60±2.32 t 值 0.184 6.956 0.032 5.610 0.110 P 值 0.854 0.000 0.975 0.000 0.913 IL-6治疗后11.23±2.45*15.60±2.60*7.237 0.000 IL-8治疗前 治疗后21.74±2.65 12.84±2.05*21.84±2.77 18.76±2.80*0.160 10.092 0.873 0.000

2.4 预后：观察组的住院时间、APACHEⅡ评分、SOFA 评分以及病死率均显著低于对照组（P<0.05），详见表 4。

表4 两组患者治疗后预后相关指标比较 （）

表4 两组患者治疗后预后相关指标比较 （）

组别 住院时间（d）APACHEⅡ评分（分）SOFA 评分（分） 病死率（%）观察组 14.27±3.65 14.46±3.35 3.95±1.26 1（2.86）对照组 21.38±4.99 19.35±6.14 4.57±1.30 8（22.86）t/连续性校正χ2 6.840 4.136 2.026 4.590 P 值 0.000 0.000 0.047 0.032

3 讨论

蜂毒成分复杂，含有多种抗原物质，其毒液经蜂针刺入人体后与体内免疫球蛋白结合，引发一系列变态反应，产生MODS，若救治不及时，死亡率极高[2]。相关研究表明，除蜂毒的直接损害外，蜂蛰伤致MODS 的发生与蜂毒诱发产生的细胞因子也有一定关系，蜂毒进入人体会激活体内巨噬细胞、中性粒细胞等促炎细胞因子的生成[3-4]，增加炎性介质的过度释放，引起全身炎症反应，并通过其综合作用导致多器官功能障碍。因此，在积极治疗原发病的基础上，保护心、肝、肾等多器官功能，加快毒素的排出，纠正酸碱平衡，促进多器官功能的恢复，是抢救治疗蜂蛰伤致MODS 的关键所在。

蜂蛰伤致MODS 的发病机制复杂，蜂毒中含有大量蜂毒肽，可改变毛细血管通透性，导致有效循环血量不足，引起强烈的凝血反应，损伤患者凝血功能，此外，蜂毒中的磷脂酶成分会破坏红细胞，导致横纹肌溶解，继而引发肾功能损害[5-6]。HP 是通过体外循环装置清除患者血液中毒素、药物及代谢废物，达到血液净化目的的一种血液净化技术，临床主要用于抢救药物过量和毒物中毒。甲泼尼龙片具有抗炎、抗过敏、抗免疫、抑制吞噬细胞和促进再生的作用，与糖皮质激素受体亲和力高且起效快[7]。本研究结果显示，两组治疗后 BUN、Scr、Ua、PT、APTT、TT、Fbg、TNF-a、IL-1、IL-6、Il-8 水平比同组治疗前均明显降低，且观察组治疗后的各指标均较对照组治疗后显著低。提示HP 联合甲泼尼龙片治疗蜂蛰伤致MODS 的疗效明确，可显著改善患者的肾功能及凝血功能，降低机体炎症反应。分析原因HP 可有效清除患者体内的毒素、炎症因子以及代谢产物，降低患者血清炎症因子水平，纠正水电解质失衡，稳定内环境，阻断炎症反应对肾脏的损伤，并通过改善组织、器官微循环，降低血管内凝血及微血栓形成的风险，改善患者凝血功能；甲泼尼龙片可有效抑制炎性介质的释放，减少全身毛细血管的渗出，维持有效循环血容量。另外，观察组患者的住院时间、APACHEⅡ评分、SOFA 评分以及病死率均显著低于对照组。说明HP 联合甲泼尼龙片可缩短蜂蛰伤致MODS 患者的治疗时间，逆转脏器损害进展，稳定内环境，改善患者的预后。

综上所述，采用HP 联合甲泼尼龙片治疗蜂蛰伤致MODS，可有效地改善患者的肾功能及凝血功能，减轻炎症反应，改善患者预后，有一定的临床应用价值。受限于人力、物力等因素的影响，本研究未开展对HP 联合甲泼尼龙片治疗蜂蛰伤致MODS患者肝功能、心肌酶谱以及不良反应的分析，在随后的研究中，可扩大样本量，进一步深入研究HP联合甲泼尼龙片对蜂蛰伤致MODS 患者的疗效及安全性。