热敏灸治疗膝骨关节炎meta分析

刘圣徽 郑江霞 张细凤 闻秀珍

膝骨性关节炎是中老年慢性疾病，一般因过度行走、站立或者不良走路姿势导致膝关节骨质破坏，主要表现为膝关节疼痛、酸痛、肿胀麻木无力等症状，以活动后加重、休息时减轻为特点，病情严重者导致膝关节内翻和外翻，关节的畸形降低了患者的生活质量，也给家庭和社会带来了负担。研究[1]表明高龄、过度劳损、体重过重等均是膝骨关节炎发病的常见诱因。目前临床常规治疗是口服药治疗，但是长期口服西药常带来发症，主要以胃肠道系统损害、心血管的风险及肝肾功能受损最常见[2]。除了口服药治疗外，关节腔注射(玻璃酸钠、医用几丁糖等)也是常用治疗方法。但是，许多患者对有创操作有恐惧心理，关节腔穿刺也可能导致关节软骨的损失，甚至关节腔感染等发症。临床医师在追求治疗有效性的同时还要保证安全性,努力寻求副作用小、无创伤且疗效好的治疗方法。

膝骨关节炎的中医病因病机主要是由于痰瘀阻络、寒湿痹阻、肝肾亏虚、气血虚弱等引起的关节肿胀疼痛甚至关节变形的一种疾病。在中医临床上风寒湿三种邪气是膝骨关节炎患者的主要病因。临床上发现，寒湿痹阻证是膝骨关节炎患者的主要证型，而热敏灸具有温散祛湿之效，抑制炎性因子表达，调节关节软骨的代谢，保护关节软骨，减轻关节疼痛，从而到达治疗疾病的目的。

1.资料和方法

1.1 研究对象 本研究共选取11篇热敏灸治疗膝骨关节炎随机对照试验研究文献，合计共578例。纳入标准：①研究类型为RCT；②研究对象为中医或西医明确诊断为膝骨关节炎；③文献发表时间截至2021年7月；④干预措施：治疗组是热敏灸组，对照组治疗方法不限：可以是传统灸、外敷、普通针刺、玻璃酸钠、穴位注射等；⑤主要结果指标为总有效率。排除标准：①实验性文献；②学位论文、期刊重复论文；③数据提取不完整文献。

1.2 文献检索方法 计算机检索知网、维普、万方等数据库，检索日期均截至2021年7月，主要检索词为热敏灸、膝骨关节炎，语种仅限中、英文。

1.3 资料提取与文献质量评价 通过NoteExpress 3.0文献管理器对文献进行提取、分类和整理。中文关键词为：热敏灸，膝骨关节炎，Meta分析。英文关键词为：heat-sensitive moxibustion，knee osteoarthritis，Meta analysis。筛选出符合纳入标准的文献，按照Jadad评分标准进行文献质量评价。

1.4 统计学方法 选用RevMan5.3软件对最终纳入的文献进行Meta分析，以95%的可信区间(95%CI)，P<0.01为差异有统计学意义。根据异质性检验结果分别采用固定效应模型(P>0.1或I2≤50%)和随机效应模型(P<0.1或I2≥50%)进行Meta分析。

2.结果

2.1 文献筛选结果 依据检索策略及资料采集方法，初检共获176篇RCT文献，其中国外无相关文献，经过初筛和复筛，最终纳入11篇RCT，具体流程见图1。

图1 检索流程图

2.2 纳入研究的基本特征 基本特征见表1。共纳入符合标准文献11篇均为随机对照试验(RCT)，共纳入的研究对象578例。

2.2.1 诊断标准和疗效标准：在诊断标准上，3篇文献研究参照2001年美国风湿病学会膝骨关节炎的诊断标准[4，5，7]，1篇文献研究参照1995年美国风湿病学会诊断标准[6],1篇文献研究参照2007年中华医学会骨科学分会制定的《骨关节炎诊治指南》[3]。3篇文献研究依照《中药新药临床研究指导原则》，膝骨性膝关节炎诊断标准[9，11，12]，1篇文献研究诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[10]。

2.2.2 干预措施：纳入研究中，试验组均使用热敏灸，对照组均外用处理治疗；其中采用玻璃酸钠有2例，传统灸的有5例，外敷的有1例，普通针刺的有1例，针灸1例，穴位注射的1例，具体见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 文献质量评价 纳入的11个RCT中，四篇文献描述了随机方法，其他文献仅提及随机字样。在随访方面有文献研究有随访6个月记录[3]，文献研究有随访3个月记录[6]，其余文献未描述。纳入研究质量普遍较低。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率：纳入的文献以临床数据中治愈率、显效率及好转率既有效率之和表示总有效率[14]，符合纳入标准的文献有11篇，Meta分析结果为RR=2.09，95%CI 1.38～3.17,Z=3.47,P<0.01，提示热敏灸治疗膝骨关节炎总有效率高于其他外用治疗，二者之间的差异有统计学意义(见图2)。

图2 热敏灸VS不同外用治疗的总有效率Meta分析

2.4.2 热敏灸与传统灸的总有效率：将符合此次纳入标准的文献筛选后有5篇，Meta分析结果为RR=3.37，95%CI 1.78～6.4,Z=3.72,P<0.01，提示热敏灸治疗膝骨关节炎总有效率高于传统灸治疗，二者之间的差异有统计学意义(见图3)。

图3 热敏灸VS传统灸的总有效率Meta分析

2.4.3 发表性偏倚分析：应用Rev Man5.3软件绘制倒漏斗图检测发表性偏倚，定义RR为X轴，log[RR]为Y轴[15]，漏斗图左右散点不对称，说明Meta分析可能存在偏倚，见图4。

图4 热敏灸VS传统灸的Meta分析的漏斗图

3.讨论

3.1 结果分析 本研究旨在评价热敏灸治疗膝骨关节炎的临床有效性，艾灸疗法作为中医临床特色治疗手段，相对于西医治疗具有显著的优势，特别是在类风湿性关节炎、骨关节炎、颈肩综合征等慢性病诊疗中更凸显优势。热敏灸作为一种特殊的艾灸法，是传统灸法的一种创新和发展。在中医基础理论指导下，在热敏化的患病部位施灸，穴位对艾条的热力极为敏感，传统灸注重艾灸的部位、灸量及时长等，起到事半功倍的效果。研究证实，热敏灸可以降低关节炎患者关节液中多种炎性因子水平，例如可以减少TNF-a和IL-1β含量,而且TNF-a和IL-1β是骨关节炎发病、发展中的关键炎性因子,这两种炎性因子可以通过多种形式和途径影响骨关节炎的发生发展。IL-1β作为一种炎性因子，与骨关节炎的发生、发展有着密切的联系,不仅参与了关节的炎症反应、加快软骨细胞的凋亡而且可以抑制软骨细胞合成代谢的作用[16]。热敏灸有促使MMP合成作用，MMP是关节退化的一种指标，MMP可以参与软组织的降解和重建、炎性反应和缺血缺氧损伤等促进软骨基质降解，还可抑制软骨基质的合成。因此降低TNF-α和IL-1β，可减轻关节炎症状，改善膝关节肿胀压痛，促进膝关节功能恢复。

3.2 本研究评价的局限性 ①用Jadad方法评价文献的质量，对热敏灸与不同外用治疗手段和热敏灸与传统灸进行了Meta分析。在纳入的11篇文献中只有4篇文献提及了随机方法，其中2篇随机方法是文献单盲，2篇文献的随机方法是数字随机，其他文献未提及随机方法，故文献的jadad评分均较低。②11篇文献中存在其他疗效评定指标，比如膝关节Lysholm功能评分、VAS评分、关节疼痛肿胀个数等评定治标，由于无对比文献或者临床试验数量较少，未进行分析。

3.3 问题与展望 本研究发现，膝骨关节炎临床治疗试验设计普遍较简单，中西医诊断标准不一致，缺少不良反应及安全性评价，对治疗结果仍存在争议。在以后的文献分析中，选取更高质量的文献，增加更多疾病的评定治标，才能更客观地系统地进行评价，为热敏灸治疗膝骨关节炎提供最佳证据。