糖尿病足溃疡患者病原菌分布特点及耐药性分析

周莉莉 周 砚 王运林

广东省佛山市第二人民医院内分泌科，广东佛山 528000

糖尿病足溃疡（diabetic ulcer foot，DUF）是糖尿病患者常见且最严重的并发症之一，是因糖尿病造成神经或血管病变，致使患足神经营养不足或缺血所致，可导致患者出现间歇性跛行、足部畸形、感染、发凉等，病情严重时可合并骨组织病变、软组织脓肿，脚跟、脚趾或前脚背局限性坏疽，甚至全脚坏疽[1-3]。DUF所致的截肢事件占非外伤性截肢事件总数的50%以上，需尽早治疗[4]。DUF 患者的溃疡面多伴随出现类型不一的菌株，可造成病情进一步恶化，及时鉴定病原菌分布情况及其耐药性，指导治疗，是改善病情的重要手段。本研究通过分析DUF 患者病原菌分布特点及耐药情况，旨在为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2019年12月佛山市第二人民医院收治的134 例DUF 患者为研究对象，年龄35～90 岁，平均（71.18±10.25）岁；女64 例，男70 例；糖尿病足病程25 d～3年，平均（2.05±0.21）年。纳入标准：①符合《糖尿病足诊治指南》[5]中DUF 相关诊断标准者；②精神与认知功能正者；③患者或家属签署知情同意书者；④临床资料完整者。排除标准：①心脑血管意外急性期者；②合并严重肝、肾功能损伤者；③严重肺部感染者；④心肺功能不全控制不良者；⑤入组前1 周内接受系统抗菌药物治疗者；⑥急性严重代谢紊乱者；⑦合并免疫系统、血液系统疾病者；⑧合并恶性肿瘤者；⑨其他因素所致的局部溃疡或疾病者。本研究经佛山市第二人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

使用抗菌药物前先用碘伏消毒周围皮肤，对溃疡灶用无菌生理盐水冲洗，再用灭菌的棉拭子在溃疡基底部取伤口脓性分泌物或取感染创面内组织，放置在无菌试管内，取材1 h 内送检。使用VITEK2Compact全自动微生物分析系统（法国生物梅里埃公司）实施细菌鉴定，严格按照《全国临床检验操作规程》[6]分离、培养与鉴定。以琼脂稀释法测定细菌的最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC），按照美国临床实验室标准化协会（The Clinical &Laboratory Standards Institute，CLSI）推荐的标准评定药试验结果[7]。质控菌株为大肠埃希菌（ATCC 25922 与ATCC 35218）、金黄色葡萄球菌（ATCC 29213）。

1.3 观察指标

分析DUF 患者的病原菌分布情况及病原菌的药敏试验结果。

1.4 统计学方法

采用Microsoft Office Excel 2017 进行各项数据分类、统计与分析处理，计量资料用均数±标准差（±s>）表示，计数资料以频数或百分率（%）表示。

2 结果

2.1 病原菌分布

134 份标本中共检出病原菌142 株，其中革兰氏阳性菌67 株（47.18%），以金黄色葡萄球菌、粪肠球菌为主；革兰氏阴性菌59 株（41.55%），以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌为主；真菌16 株（11.27%），以白色念珠菌为主（表1）。

2.2 主要病原菌耐药性

2.2.1 主要革兰氏阳性菌敏感率 金黄色葡萄球菌对替加环素、利奈唑胺和万古霉素的敏感率为100.00%，对以厄他培南为代表的碳青霉烯类、氨基糖苷类药物敏感性可达70%；粪肠球菌对替加环素、利奈唑胺和万古霉素和以厄他培南为代表的碳青霉烯类、氨基糖苷类药物的敏感率可达到60%（表2）。

2.2.2 主要革兰氏阴性菌敏感率 大肠埃希菌对厄他培南的敏感率为100.00%，对哌拉西林-他唑巴坦、庆大霉素、阿米卡星的敏感率＞60%。肺炎克雷伯菌对厄他培南的敏感率＞85%，对氨曲南、阿米卡星、庆大霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星、头孢唑肟的敏感率＞75%，对哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦敏感性＞65%；铜绿假单胞菌仅对哌拉西林-他唑巴坦的敏感率＞60%（表3）。

表3 主要革兰氏阴性菌敏感率分析[n（%）]

3 讨论

DUF 是因下肢神经病变、血管病变以及两者共同作用的结果，发病率在糖尿病患者中约占25%，病情复杂，治疗困难。随着病情发展，其可导致患者截肢，甚至死亡，危害性极大[8-9]。因DUF 自身基础疾病的影响，感染情况相对复杂，难以控制，临床通常使用多种广谱抗菌药物控制感染。但随着临床治疗发现，长期、大量使用广谱抗菌药物易引起细菌耐药基因突变，产生多种耐药菌株，增加治疗难度[10-11]。因此，临床需密切检测DUF 患者病原菌变化情况，合理使用抗菌药物，以提高治疗效果，尽可能地减少细菌耐药性的发生。本研究中，共检出病原菌142 株，其中革兰氏阳性菌67 株，革兰氏阴性菌59 株，真菌16株，提示革兰氏阳性菌与革兰氏阴性菌是DUF 的主要病原菌。随着DUF 病情逐渐加重，主要病原菌可能会由革兰氏阳性菌转变为革兰氏阴性菌，这可能与DUF患者免疫力低下，加上病情逐渐加重，增加毒力相对较低的革兰氏阴性菌感染风险，进而转变为主导菌群有关[12]。

近年来，随着抗菌药物的误用、滥用，细菌耐药性越来越严重，特别是对多种耐药菌株的产生，会提高条件致病菌侵袭风险，直接影响治疗效果[13]。本研究中，金黄色葡萄球菌对替加环素、利奈唑胺和万古霉素的敏感率为100%，对以厄他培南为代表的碳青霉烯类、氨基糖苷类药物敏感性可达70%；粪肠球菌对替加环素、利奈唑胺和万古霉素的敏感率和以厄他培南为代表的碳青霉烯类、氨基糖苷类药物的敏感率可达到60%；大肠埃希菌对厄他培南的敏感率为100%，对哌拉西林-他唑巴坦、庆大霉素、阿米卡星敏感率＞60%。肺炎克雷伯菌对厄他培南的敏感率＞85%，对氨曲南、阿米卡星、庆大霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星、头孢唑肟的敏感率为＞75%，对哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦敏感率＞65%；铜绿假单胞菌仅对哌拉西林-他唑巴坦敏感率＞60%，可见DUF各病原菌对抗菌药物存在较高的耐药性，可优先使用替考拉宁治疗革兰氏阳性菌。万古霉素能够通过影响细菌细胞壁结构中的关键组分影响细胞壁的合成，拮抗细胞壁中多肽和磷脂的合成，抑制细菌生长、繁殖，最终发挥杀灭细菌作用，但其在体外会经质粒介导将耐药基因传递给葡萄球菌；而替考拉宁是一种作用与万古霉素相似的新的糖肽类抗生素，对耳、肾毒性低于万古霉素，且对耐万古霉素的VanC、VanB、VanE 肠球菌仍较为敏感，可作为万古霉素的替代药[14-16]。优先使用美罗培南治疗革兰氏阴性菌，其为广谱碳青霉类抗生素，易穿过大部分革兰氏阴性菌、阳性菌的细胞壁，经拮抗细菌细胞壁的合成发挥抗菌作用，同时对大部分β-内酰胺酶的水解作用稳定性较强[17]。临床推荐以联合用药作为经验性治疗抗药药物对铜绿假单胞菌感染进行治疗，可选择一种含β-内酰胺酶抑制剂或抗假单胞菌的头孢菌素或碳青霉素烯类联合喹诺酮类或氨基糖苷类药物治疗。

综上所述，革兰氏阳性菌与革兰氏阴性菌是DUF的主要病原菌，多重耐药现象严重，使用抗菌药物治疗前需实施病原学监测和药敏试验，按照药敏试验结果选择敏感性较高的抗菌药物治疗，以提高抗菌药物使用效果。