医院-干休所-家庭互联智慧健康管理模式的构建

李 敏，谢红珍，黎蔚华，韩 炜，张 媛，张小青，朱文静，杨子晴

中国人民解放军南部战区总医院，广东510010

关爱军队离退休老干部生命健康是军队医疗保健的重要内容，随着十九大“共建共享、全民健康”战略主题的提出，将互联网与传统健康管理模式互为一体成为军队健康管理新形势[1]。军队离退休干部的平均年龄超过85岁，多病共存、失能、失智、空巢、护理需求等问题逐渐凸显，而目前大病小病均去医院的现象普遍存在，家庭、干休所、医院间也没有形成很好的互动管理模式[2-3]。通过信息化手段，把服务端口前移到军队离退休老干部家中，可综合利用医院和干休所的医疗资源，在同等条件下为更多军队离退休老干部服务，实现医疗资源的合理配置，确保更多老干部的居家安全管理[4]。南部某医院承担着辖区干休所老干部的健康保健任务，也是广州市首批互联网+护理服务试点单位。为更好探讨智慧条件下的健康管理模式，本项目与广州市越秀区民政局、辖区干休所、技术公司合作，以军队离退休老干部为中心，越秀星光平安宝服务平台为基础，形成医院、干休所、家庭三位一体的服务联动模式。本项目经过1年多的服务试点取得一定成效。

1 非接触式生命体征监测设备的运用

1.1 观察对象

60岁及以上干休所离退休干部经个人申请，以越秀区政府提供的非接触式生命体征监测设备为中介，将用于接收网络信号的无线路由器安装在军队离退休老干部房内，雷达监测装置安装在军队离退休老干部床垫下，采用穿透力强、精确定位的K波段(24 GHz)生物雷达(BioRadar)非接触式生命体征监测仪技术，针对老年人的个体特点，实现对其心率、呼吸频率、离床范围及体动等进行非接触式动态监测，并将数据实时传输至后台，体动和心率识别准确度分别为98.8%和97.6%[5-6]。试用期间，安装总数为391户，设备使用率达60%以上，44%为每天使用的活跃用户。使用对象年龄60～104(85.64±7.80)岁，80岁以上占比82.3%；男性占比44.5%；丧偶者为226人，占总人数的57.8；65.0%有大学及以上文化程度；47.8%患有3种以上的慢性病；68.0%患病年限在11年以上。用户中，89%对监测设备感到满意，≥80%愿意继续使用，≥60%愿推荐他人使用。

1.2 数据采集

通过生物雷达发射的高频电磁波，在老年人卧床休息开始对接收到的生物回波信号进行处理，完成相关数据采集，并通过机器语言自动建立体征和睡眠档案、生成作息规律表。试用期间，累计收到用户信息668 471条，发送睡眠报告40 476 份。当老年人在正常睡眠时间段，设备没能检测到体征数据，系统后台会自动预警，当其在正常睡眠时间段离床时间过长，系统后台会自动预警，有效提升了安全系数。紧急呼援下由越秀星光平安宝提供24 h紧急救援服务，线上报警处置，线下跟进救护，家属可通过App随时随地远程查看[7]。

1.3 系统管理

数据管理由第三方公司提供相关支持性服务。系统针对不同对象开放不同权限界面，对监护人开放个人界面，对机构开放本机构所有用户界面；对政府开放管辖区域所有机构用户及居家个人界面，并通过数据挖掘分析，生成相应的统计报告。服务提供方的数据库与越秀区健康管理养老机构服务质量管理云平台实时交换数据，并能实现与专业健康管理服务机构的信息共享。运营部门采用电话回访及上门探访相结合的方式，及时全面掌握监测仪的运行情况，并了解独居老年人身心健康状况。

实现自动预警终端数据采集、服务平台援助转介、平安宝数据储存、第三方平台同步共享等反馈数据的汇总与分析。以线上线下用户回访→数据收集→发现问题→印证问题→反馈问题→解决问题→统计分析→上报建议的流程开展质量回访及监管工作，建立发现问题、解决问题、优化完善的全流程质量管控。整个智能终端的服务模式见图1。

1.4 预警设置

监测仪的预警设置会在短时间内提示异常数值，避免出现问题无人知晓、无人保障的局面。使用期间收到预警信息84 355条，类型主要包括设备离线和无数据上报：有效信息预警率为13%，预警处理率为100%，其中76%为预警急救，阳性体征检出率为100%；有效告警信息转发23 321条，转发率为28%。例如：85岁的贾阿姨安装了生命监测仪后，家属通过手机平时也经常关注查看贾阿姨健康情况及生活作息规律，2019年2月17日凌晨，家属收到无生命体征的手机告警，当联系就近人员上门查看发现老人已过世。84岁关阿姨的家属通过生命监测仪移动App发现老人心率变化较大，经检查发现老人患有心脏病、心律不齐、高血压等慢性病，同时还有陈旧性脑血栓，经诊治后，老人的健康状况得到了改善。

2 互联智慧健康管理模式的构建

2.1 组织架构

以互联网平台为基础，医院为依托，把医院高质量的医疗资源和专业医护力量下沉到干休所，并协调智能平台服务公司与干休所签订免费服务保障协议。整合多系统和多学科力量形成了基于医院、干休所、家庭三位一体的服务模式，利用非接触式生命体征监测设备和智能健康管理平台实现数据共享、疾病转介等功能，着实解决了居家老年人的看病难题。

①非接触式智能生命监护设备是对老年人进行远程健康管理的基础。通过对生命体征及睡眠等数据的发掘、分析与管理，实现多方对老年人的实时动态监测，对异常数据实时预警，提供紧急呼救功能，为疾病救治提供了早期保障。②干休所医疗管理主要负责老年人日常生活管理、慢性病管理、健康管理等服务，通过云端数据24 h监测设备数据，对异常情况及时上门访视，提供医疗救助服务，对不能处理的复杂案例及时转介给上级医疗部门。③医院军人门诊为老年人提供疾病诊治、健康体检、开药检查等服务，也是互联网+平台护士提供护理服务的有效依据。④“互联网+护理服务”平台是智慧养老模式最重要的组成部分，为需要的老年人提供相应的护理服务。平台设立了在线问诊、健康体检、预约挂号与健康宣教模块，紧密联系医院、干休所与家庭，成为老年人三位一体的健康服务管家。详见图2。

2.2 团队建设

2.2.1 制度建设

平台的健康管理团队主要由干休所、军队医院的社康团队成员组成。规范各服务平台及站点评估指标和服务质量评价指标，对服务人群进行评估和个性化管理，建立各类突发事件应急预案及知情同意书，规范电话随访、家庭访视沟通流程及病案书写格式。①所有服务人员必须遵守对老年人信息保密的基本守则，并且医护与老年人、医疗机构与老年人、医护与医疗机构都必须签订相关协议，明确自己所有的权利与义务。②上门护理过程中所涉及侵入性的操作需要按医嘱及操作规范严格执行，全程数据妥善记录，尽可能减少不良事件的发生。③制定风险防范方案，定期对服务人员进行针对性的培训[8]，提高医护人员对安全的防范意识也是保障平台健康发展的要素。

2.2.2 人员建设

干休所作为智慧健康管理的起始环节，为了保留干休所内的医疗质量与活力，保留医护进修与晋升的机会，配备1名卫生所长(兼医生)、2名医生、3名护士、1名药剂师。

医院军人门诊成立了包含接诊医师、专家医师、协调员、护理专家等人员组成的“互联网+”社康小组协作团队，并建立了单病种医疗服务包。

上门护理服务人员资质：依托军人门诊成立社康护理团队，通过互联网+护理服务相关培训，8人取得广东省认定资质、5人取得广州市资质。同时对医院269名中级以上职称或5年以上临床经验的业务骨干进行院内资质认证培训，形成院内互联网+护理服务人才库，涵盖伤口、静疗、康复、血糖管理、心脏康复、中医护理及心理护理等多个专科领域。

2.3 互联网+护理服务

试点医院作为广州市第一批49所试点单位之一，积极建设部队医院与干休所互通互联的网络平台，通过一体化系统打破现有信息屏障，实现网络服务器的数据共享与系统的深度融合。

2.3.1 服务对象

互联网+护理服务的对象主要由“互联网+护理服务”模式所覆盖的各部门转介而来，包括智慧监测系统转介、出院转介、干休所转介，也可以是申请人自行申请的出院后老年人、高龄、失能、半失能老年人、康复期、终末期、慢性病等行动不便老年人及其他有居家护理需求的特殊人群。

2.3.2 服务内容及流程

通过问卷对服务人群进行了需求调研，共发放问卷500份，有效率为97.98%，结果显示26%的老年人家庭需要提供上门服务，其服务需求主要涉及慢病管理、预警急救、医院巡诊、绿色通道等。结合需求调查和国家相关规定[9]，经环境与执业风险评估后，由护理部指导社康护理团队制定了护理服务项目表。其中包括基础护理8项，专科护理24项；涉及基本生活照护，如给药、皮肤、排泄、导管、通气、静脉治疗、康复等护理。

老年人根据需要在智慧平台下单(不能自主下单者由干休所人员或家庭成员协助)，预约护理服务上门。社康护士收到服务申请后对老年人健康状况、服务内容与时间、相关风险等进行整体评估，提前规划服务方案，并和干休所或医院申请上门服务用车。提供服务时，所有人员均需须明确自身权利义务，签订服务协议、遵守保密原则、执行操作规范、完善相关记录、减少不良事件。服务过程全程留痕存档，结束服务后将服务情况反馈管理平台。服务费用按军免计价，由出诊护士计入老年人个人保障卡。详见图3。

2.3.3 智能终端和掌上App

与中山大学共同研发了互联网+护理服务平台。①设置常规模块：老年人端可在主界面选择服务项目，查询个人病历与健康档案，并提供常见问题咨询与意见反馈；医护端可随时查看服务订单情况，并实现文书线上记录，做到可追踪、可溯源；管理端实现针对性用户管理(疾病和需求分组)、服务详情动态管理、数据集中管理(录入、导出、警报、报错)、护理人员资质审核。②设置紧急呼救模块：授权定位管理，利用GPS监测行动轨迹，充分保障服务人员人身安全，降低风险阈值[10-11]。

3 互联智慧健康管理模式对军队离退休干部健康管理的影响

3.1 改变了传统健康管理模式

关爱军队离退休老干部的生命健康是军民融合建设中的重要举措，医院-干休所-家庭互联智慧健康管理模式逐步实现了军队老干部健康管理服务从病后向病前的转变，充分调动了干休所在军队离退休干部健康管理中的作用，开发与干休所相关医疗信息资源系统，将干休所与医院、家庭紧密联系起来。同时也提高了干休所与医院军人门诊甚至整个部队医院的联系，实现了医护与老年人的直接对接，提高了整个军队医疗体系的资源利用率。

非接触式生命体征监测仪和互联网+护理服务的实现，给老干部的健康管理上了“双保险”。在平台中应用非接触式生命监测仪是医院与越秀区民政局携手共建的首个军民医养结合养老服务创新试点项目，为越秀区辖内符合条件的军队离退休老干部家庭免费安装生命监测仪，通过对生命体征监测，从而推动健康质量管理和突发情况预警，有效保障军队离退休老干部的生命健康安全。通过系统开放的页面，家属及机构可以低成本、高效率了解到老年人的健康状况，及时发现老年人健康问题并尽早干预，减轻了家属及社会的照护负担[12]。这种以信息技术为依托的互联智慧健康管理模式为强化养老资源的整合，攻克养老服务所面临的难题提供了极大的便利，不仅能实现跨时间、跨空间的监测，也为军队离退休干部的健康质量管理、居家安全保障和突发状况预判等服务提供了支持。

3.2 提高了健康管理的有效性

有效整合社会资源、创新管理和服务模式，发挥政府精准性兜底帮扶作用，提升了独居老年人健康保障。在国家政策的大力支持下，“互联网+”技术正在不断推进医疗行业的改革创新，消除空间上的局限性，为卫生资源的利用产生有利的条件[8，13]。生命监测仪通过对心率、呼吸及睡眠情况的规律观察，能在一定程度上协助早期慢性疾病预防，同时对紧急情况发出预警。通过检测仪，独居老人的家属能实时掌控老年人的身体状况，并且积极与医院军人门诊进行对接，及时转介病情变化的独居老人，让老人得到主动关心，有效降低了老年人居室死亡无人知晓的概率，从而让老年人了多一份保障，家属多了一份安心。

以家庭为基础，社区为媒介，机构为支撑，利用人工智能打造智慧健康概念模型，通过综合数据服务平台、智能设备等措施切实解决当下问题。从医院到社区再到家庭，借助的是互联网所具备的信息及时共享等优点。对老年人及家属来说不仅是实际的安全保障，更是孝老敬老的心灵告慰；对政府及相关单位而言，造福民众获得民生好口碑树立政府好形象有实际帮助；对于社会也是一颗加强幸福感获得感的定心丸。本项目也成为2019年广州市越秀区十大民生项目之一，获得了多家媒体的报道及宣传，更多的居民也了解并享受到了这一惠民政策，并给出了很大的肯定与认可，提升了社会影响力。

4 小结

健康管理是我国慢病管控的重要手段，也是医疗预防保健体系中相对重要的一环，利用有限资源提高个人健康管理积极性，有效地降低患病风险和医疗开支，为医疗健康管理效果最大化提供保障[14-16]。本研究充分利用互联网技术的优势，联和民政局，打造了以家庭为基础，社区为媒介，机构为支撑的三位一体式智慧健康管理模式，形成了家庭、干休所和医疗机构间信息联动，实现了智慧化与信息化的有机融合，缩短了医院、干休所和家庭间的服务距离，为军队离退休老干部提供更为连续、全面且系统的健康管理服务和军队医疗保健系统。以智能设备实时、动态、全程监测老年人生命体征状况，可为医疗预判和预见性护理提供依据，有助于形成更为整体、合理、优质的军队健康保障机制。