我国急性心肌梗死病人死亡危险因素的Meta分析

冉 雪，樊 落，马晓艳，王佳明，成对霞，杨志广

1.甘肃中医药大学，甘肃 730000；2.甘肃省人民医院

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠状动脉综合征中最常见和最严重的类型，具有发病急、进展快、病死率高的特点[1]。欧洲一项有关社区AMI的调查发现，AMI发病后1个月内病死率为30%～50%[2]。而通过早期筛查出高危心肌梗死病人，尽快进行溶栓及经皮冠状动脉介入治疗，能够有效降低其病死率。早期预测AMI病人死亡的危险因素，以制订针对性的治疗方案，对于降低AMI的病死率，改善临床预后意义重大。虽然目前部分学者探究了AMI的死亡危险因素，但影响AMI病人预后的危险因素复杂多样，各研究结论不一。因此，本研究旨在通过Meta分析方法明确AMI病人的死亡危险因素，以期为筛查高危心肌梗死病人的临床工作提供循证依据，预防AMI病人发生心血管不良事件。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究类型为病例对照研究或队列研究；②研究对象符合AMI诊断标准，确诊为AMI；③结局指标为AMI病人死亡的暴露因素；④语种为中文或英文。

1.1.2 排除标准

①合并其他疾病的研究；②继发特定严重并发症的研究；③综述、质性研究、专家评论或个案报道等；④重复发表，原始数据无法提取，未能获取全文的研究。

1.2 文献检索

计算机检索PubMed、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库、维普数据库，并以滚雪球式追溯相关文献。检索时限为建库至2020年6月30日。检索词采用主题词与自由词相结合。中文检索策略：(急性心肌梗死 OR 心肌梗死 OR 急性心肌梗塞 OR 心肌梗塞)AND 死亡 AND 危险因素。英文检索策略：(myocardial infarction OR myocardial infarctions OR cardiovascular stroke OR heart attack)AND (death factor OR risk factor)。

1.3 文献筛选与资料提取

文献检索、筛选及信息提取均由2名研究者独立完成，出现疑问或意见不一致时，讨论后决定或咨询第3方意见。资料提取内容包括纳入研究的基本信息、纳入研究的类型、病例组及对照组例数、涉及的危险因素等。

1.4 文献质量评价

由2名评价者采用纽卡斯尔-渥太华量表(The Newcastle-Ottwa Scale，NOS)独自对纳入文献进行质量评价，评价内容包括3部分，即研究人群选择(selsction)、组间可比性(comparability)、暴露因素(expo-sure)，共8个条目，当分值≥6分时认为文献质量较高。评价过程中如遇意见分歧，则通过互相讨论或咨询第3名研究人员予以解决。

1.5 统计学分析

采用统计软件RevMan 5.3进行数据分析，二分类变量资料采用比值比(OR)值作为效应指标，连续性变量资料采用标准化均方差(SMD)作为效应指标。以P<0.05为差异有统计学意义。对合并文献进行异质性检验，当P≥0.1且I2<50%时，说明研究间异质性较小，采用固定效应模型合并效应量；当P<0.1且I2≥50%，说明研究间异质性较大，采用随机效应模型合并效应量，可进行敏感性分析找出异质性来源。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过检索共获得相关文献2 850篇，剔除重复文献322篇，阅读题目及摘要后排除不符合纳入、排除标准的文献2 313篇。进一步阅读全文后，排除194篇，最终纳入文献21篇[2-22]，文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征及方法学质量评价

共纳入21篇[2-22]文献，其中病例对照研究17篇[2-6，8-17，21-22]，队列研究4篇[7，18-20]。涉及样本量38 744例，其中死亡组3 002例，存活组35 742例。21篇文献方法学质量评价得分均≥6分，纳入文献质量较高，纳入文献的基本特征及方法学质量评价见表1。

表1 纳入文献基本特征及方法学质量评价结果

(续表)

2.3 Meta分析结果

2.3.1 一般因素

纳入研究分析的一般因素包括年龄、性别、吸烟史。19项研究[2-14，16-19，21-22]报道了年龄与AMI死亡的关系，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示年龄是AMI病人发生死亡的危险因素[OR=0.88，95%CI(0.74，1.01)，P<0.001]。由于各研究间异质性较大，但未发现临床异质性，其中队列研究3项，病例对照研究16项，按照研究不同类型进行亚组分析，队列研究[SMD=0.71，95%CI(0.57，0.86)，P<0.001]和病例对照研究[SMD=0.91，95%CI(0.72，1.10)，P<0.001]的结果均未发生变化。详见表2。

表2 AMI病人死亡危险/保护因素Meta分析结果

9项研究[2-3，5，7，9-10，13，16，18]报道了性别与AMI死亡的相关性，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，女性是AMI死亡的危险因素[OR=0.43，95%CI(0.39，0.47)，P<0.001]，但合并效应量时存在明显异质性，经敏感性分析，异质性来源于吴建军[9]和刘宁等[10]，剔除后分析结果与前结果一致[OR=0.45，95%CI(0.41，0.50)，P<0.000 01]，详见图2。

5项研究[3，5-6，18-19]报道了吸烟与AMI死亡的相关性，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：无吸烟史的AMI病人较有吸烟史的AMI病人发生死亡的风险降低[OR=0.49，95%CI(0.44，0.54)，P<0.001]。但合并效应量时存在明显异质性，经敏感性分析，异质性来源于刘倩倩等[18]和伏蕊等[19]的研究，剔除后分析结果与前结果一致[OR=0.66，95%CI(0.50，0.87)，P=0.003]，详见图3。

2.3.2 疾病因素

纳入研究分析的疾病因素包括糖尿病、脑卒中、高血压病等10项因素。10项研究[3-10，12，14]报道了糖尿病与AMI死亡的关系，固定效应模型显示，糖尿病是AMI病人发生死亡的危险因素[OR=2.63，95%CI(2.20，3.14)，P<0.001]，但合并效应量时存在明显异质性，经敏感性分析，异质性来源于刘宁等[10]研究，剔除后分析结果与之前结果一致[OR=2.27，95%CI(1.88，2.73)，P<0.000 01]，详见图4。

3项研究[2，7，9]报道了脑卒中与AMI死亡的相关性，采用固定效应模型显示，脑卒中是AMI病人发生死亡的危险因素[OR=3.35，95%CI(2.27，4.93)，P<0.001]。

5项研究[3，6，10，18，20]报道了高血压病与AMI死亡的相关性，采用固定效应模型显示，高血压病是AMI病人发生死亡的危险因素[OR=1.25，95%CI(1.13，1.37)，P<0.001]，但合并效应量时存在明显异质性，经敏感性分析，剔除3篇异质性较大的研究，剔除后分析结果与之前结果一致[OR=1.88，95%CI(1.43，2.46)，P<0.001]。

4项研究[2，5，10，19]报道了心肌梗死史与AMI死亡的相关性，采用固定效应模型显示，心肌梗死史是AMI病人发生死亡的危险因素[OR=2.08，95%CI(1.66，2.60)，P<0.001]，但合并效应量时存在明显异质性，经敏感性分析，异质性来源于王德水[2]研究，剔除后分析结果与之前结果一致[OR=1.75，95%CI(1.33，2.29)，P<0.001]。

5项研究[2，12，14，16，22]报道了心源性休克与AMI死亡的相关性。采用固定效应模型显示，心源性休克是AMI病人发生死亡的危险因素[OR=17.50，95%CI(12.35，24.78)，P<0.001]，但合并效应量时存在明显异质性，经敏感性分析，异质性来源于呙瑞锋等[14]研究，剔除后分析结果与之前结果一致[OR=21.97，95%CI(15.27，31.61)，P<0.001]。

3项研究[6，15，20]报道了肾功能不全与AMI死亡的相关性，采用固定效应模型，结果显示肾功能不全是AMI病人发生死亡的危险因素[OR=4.35，95%CI(2.70，7.01)，P<0.001]。

4项研究[11，14-15，22]报道了心律失常与AMI死亡的相关性，采用随机效应模型，结果显示，心律失常是AMI病人发生死亡的危险因素[OR=5.31，95%CI(2.29，12.35)，P<0.001]。

本研究发现高脂血症和心力衰竭与AMI死亡无相关性。4项研究[3，5-6，18]报道了高脂血症与AMI死亡的相关性，采用随机效应模型进行分析，结果显示，高脂血症不是AMI病人发生死亡的危险因素[OR=1.07，95%CI(0.50，2.29)，P=0.86]；3项研究[2，5，14]报道了心力衰竭与AMI死亡的相关性，采用随机效应模型，结果显示，心力衰竭不是AMI病人发生死亡的危险因素[OR=3.61，95%CI(0.80，16.20)，P=0.09]。

综上所述，患有糖尿病、高血压等7项疾病因素为AMI病人发生死亡的危险因素，高脂血症和心力衰竭不是AMI病人发生死亡的危险因素。详见表2。

2.3.3 治疗因素

纳入研究分析的治疗因素包括PCI和再灌注治疗。7项研究[2，6-7，9，12，16，19]报道了PCI与AMI死亡的相关性，固定效应模型显示，行PCI是AMI病人发生死亡的保护因素[OR=0.22，95%CI(0.17，0.28)，P<0.001]，但合并效应量时存在明显异质性，经敏感性分析，异质性来源于伏蕊等[19]研究，剔除后分析结果与之前结果一致[OR=0.17，95%CI(0.12，0.22)，P<0.001]。

4项研究[3-4，8，17]报道了再灌注治疗与AMI死亡的相关性，采用固定效应模型显示，再灌注治疗是AMI病人发生死亡的保护因素[OR=0.29，95%CI(0.22，0.39)，P<0.001]，但合并效应量时存在明显异质性，经敏感性分析，异质性来源于马宏恩等[17]研究，剔除后分析结果与之前结果一致[OR=0.34，95%CI(0.25，0.46)，P<0.001]。详见表2。

2.3.4 其他因素

纳入研究分析的其他因素包括白细胞计数、心率和LVEF。5项研究[2，10，18-19，22]报道了白细胞与AMI死亡的相关性，排除2篇异质性较大的研究后，对其他研究进行异质性检验，采用固定效应模型，结果显示白细胞计数增高是AMI病人发生死亡的危险因素[SMD=0.83，95%CI(0.74，0.91)，P<0.001]。6项研究[4，8，12-13，18，21]报道了心率与AMI死亡的相关性，排除2篇异质性较大的研究后，对其他研究进行异质性检验，采用固定效应模型，结果显示，心率增快是AMI病人发生死亡的危险因素[SMD=0.77，95%CI(0.64，0.90)，P<0.001]。3项研究[4，8，17]报道了LVEF与AMI死亡的相关性，采用固定效应模型，结果显示，LVEF是AMI病人发生死亡的保护性因素[SMD=-0.93，95%CI(-1.06，-0.80)，P<0.001]。详见表2。

2.4 发表偏倚

当 Meta分析的文献数目≥10个时可采用漏斗图进行分析。年龄漏斗图结果显示指标图形较对称，提示发表偏倚可能性较小。详见图5。

3 讨论

本研究纳入的21篇文献均明确规定了研究对象的纳入与排除标准，且纳入文献质量较好。因此，本Meta分析结果具有较高的可靠性。但由于各研究间样本量不一致，从而导致部分研究间异质性的存在。

3.1 高龄、女性AMI病人发生死亡的风险较大

本研究结果发现，年龄是AMI病人死亡的危险因素。伏蕊等[23]研究发现年龄每增加1岁，病人出院死亡风险增加5%。人口老龄化是我国心血管病负担沉重的重要社会决定因素[24]。随着年龄增加，各种器官功能生理性减退，代偿功能减弱，老年病人合并其他危险因素和既往病史的风险高于年轻病人。本研究中女性病人住院期间死亡率高于男性，这可能与女性的临床表现较不典型，对疼痛阈值较男性高有关；另因女性有对血管起保护作用的激素，女性AMI 的患病率在绝经前明显低于男性，而绝经期后的女性，在缺少了雌激素的保护作用下，其AMI患病率随着年龄的增加而升高，55～70岁达高峰，且与男性相近[25]。因女性发病时年龄较高，结合前述年龄对死亡的影响，其死亡风险较高。

3.2 “吸烟者悖论”现象

虽然吸烟是冠心病公认的危险因素，但本研究中出现了“吸烟者悖论”现象，吸烟的AMI病人(与从未吸烟者相比 )死亡率反而降低。来自我国的一项前瞻、多中心和大样本的观察性研究发现，吸烟病人院内死亡率低于不吸烟病人，在调整了重要的混杂因素后结果依然不变[OR=0.78，95%(CI 0.69，0.88，)P<0.001][25]。同样，来自美国的一项大型研究在研究吸烟的心肌梗死病人院内死亡率时也观察到“吸烟者悖论”的存在[26]，这与本研究结果是一致的。有研究者认为悖论的存在不是因为吸烟有任何好处，而是因为吸烟者心肌梗死的年龄普遍较年轻，年轻病人高血压和糖尿病等其他危险因素相对较少，在治疗方面也更加积极，因此预后较好[26]。也有研究认为“吸烟者悖论”的存在是因为吸烟病人在氯吡格雷的治疗中获益更大[27]。但这不应被当成鼓励病人吸烟的理由，吸烟的危害十分明确，“吸烟者悖论”的存在可能是某些潜在的原因还未被发现。吸烟仍是公认的影响病人长期预后的危险因素，因此，AMI病人应继续坚持积极戒烟。

3.3 导致AMI病人发生死亡的疾病危险因素较多

本Meta分析结果发现，糖尿病、脑卒中、高血压病、心肌梗死史、心源性休克、肾功能不全、心律失常均为AMI病人发生死亡的独立预测因素。糖尿病作为AMI病人发生死亡的独立预测因素，可能是因为糖尿病通常会伴随一系列的代谢异常，包括肥胖、高血压病、高血脂和血液高凝状态，其冠状动脉病变程度更加广泛，包括病变累及血管数目多，弥漫性病变更为常见[28]。此外，糖尿病病人的冠状动脉病变进展较非糖尿病病人更快，斑块易损程度也更高[29]。脑卒中作为AMI病人发生死亡的独立预测因素，可能与AMI病人大片心肌凝固块坏死，心肌间质充血、水肿，冠状动脉灌注量降低，导致心肌严重缺血、缺氧，心脏负荷增加，进一步引起心源性休克有关[2]。并发高血压病的AMI病人多存在不同程度的心、脑、肾等脏器的功能损害，易发生脑出血、心力衰竭、肾衰竭等并发症，导致合并高血压病的AMI病人病死率较高。本研究中肾功能不全是AMI病人死亡的独立预测因子，由于多数急性冠脉综合征病人已经存在肾功能损害，同时心肌缺血及泵功能的受损也可以导致急性肾功能损害或使原已存在的肾功能损害加重，故AMI病人合并肾功能不全病人并不少见，与Al Rawahi 等[30]研究一致。心律失常是AMI病人发生死亡的独立预测因子，有研究指出AMI后的48 h内室性心动过速病人30 d死亡率较高[31]。这可能是由于心肌急性缺血坏死，导致心肌电活动紊乱，发生室性心律失常，影响心脏有效收缩，导致心肌供血减少，进一步加重心肌的缺血、缺氧。

3.4 白细胞计数增高、心率增快的AMI病人发生死亡的风险较大

入院时心率增快已是公认的住院期间病死率的独立危险因素。心率加快时可能通过多种机制影响心血管预后，如影响冠状动脉血流、造成内皮功能不全、导致斑块进展及破裂等。也有研究报道，心肌梗死全因死亡率、心血管病死亡率、心血管原因再住院率均随着心率加快而升高[32]。白细胞计数是 AMI 病人发生死亡的独立危险因素。既往研究发现，住院期间死亡的AMI病人有更高的白细胞计数[33]，这与本研究结论一致。可能机制是白细胞升高病人对溶栓抵抗力增加，其次白细胞计数增高导致心外膜血流和心肌灌注减少，使得形成血栓的风险增加[34]。另外，伴有白细胞数升高病人的AMI危险性增大。本研究结果亦显示病人血液白细胞计数越高，AMI死亡的危险性越高。

3.5 LVEF降低、再灌注治疗和行PCI为AMI病人的保护性因素

LVEF降低是AMI病人发生死亡的保护性因素，可能原因是机体自身保护出现的应激现象，可有效减少心肌耗氧量[8]。有研究表明，溶栓治疗能减少冠状动脉再闭塞的发生，降低病人病死率。积极进行介入治疗，尽可能挽救濒死心肌，保护心功能，是目前改善AMI病人预后的重要手段。本研究结果显示，死亡组病人行再灌注治疗率明显低于存活组，同时AMI病人整体行再灌注治疗比例偏低。早期未行再灌注治疗的原因有多种，如医疗资源分配问题导致病人直接就诊医院可能不具备急诊介入治疗条件；入院诊断明确后再转院导致错失手术时机等。在目前PCI技术广泛开展的形势下，缩短病人就诊、明确诊断至决定行PCI术的时间可能对于提高再灌注率有益[35]。本研究结果亦显示，急诊PCI能够尽早恢复缺血心肌灌注，减少梗死面积，是降低AMI病人死亡的保护性因素。因此，对高危病人如不存在禁忌证，应积极开展急诊介入治疗。

4 小结

本研究发现，高龄女性及合并糖尿病、脑卒中、高血压病、心源性休克、肾功能不全、心律失常，有心肌梗死史、白细胞计数增高、心率增快的AMI病人发生住院期间死亡的风险较大。而LVEF降低、再灌注治疗及行PCI术为保护性因素。为降低AMI病人的死亡率需控制好血压、血糖，预防脑卒中、心源性休克、心律失常、急性肾功能不全等并发症，积极采取手术/介入治疗。