ICU气管插管病人使用电动牙刷对口腔卫生效果影响的网状Meta分析

丁 敏，姚 利，唐颖嘉，吴 燕

复旦大学附属中山医院，上海200032

重症加强护理病房(intensive care unit，ICU)又称为加强监护病房综合治疗室，通过应用现代医学理论和高科技现代化医疗设备为重症或昏迷病人提供隔离场所和设备，以提供最佳护理、综合治疗、术后早期康复等服务[1]。气管插管是将一特制的气管内导管通过口腔或鼻腔，经声门置入气管或支气管内的方法，为呼吸道通畅、通气供氧、呼吸道吸引等提供最佳条件，是抢救呼吸功能障碍病人的重要措施，同时也是ICU比较常见的治疗措施之一，但是气管插管与肺炎发生的风险增加有关[2]。呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)作为ICU最常见的院内感染之一[3]，已经引起临床医护人员的高度重视。主要是因为氧气通过气管插管进入病人肺内的同时也为口腔细菌定居肺部提供了条件。El-Solh等[4]研究指出VAP病人的致病菌大多来源于其口腔细菌，因此，良好的口腔护理对预防VAP的发生至关重要。目前有证据显示刷牙是实施口腔护理的最好途径[5]，而电动牙刷相比其他刷牙方式能够更有效地清洁口腔细菌[6]。近年来，广大护理研究者就电动牙刷对VAP的预防以及口腔护理的效果做了大量研究，但是电动牙刷不同的组合方法却存在差异。因此，为帮助护理人员从电动牙刷不同的组合方法中做出最佳选择，本研究系统检索了相关文献，并借助于网状Meta分析方法比较了不同干预措施的效果，以期为临床工作提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

采用PICOS格式界定纳入标准。P(population，人群)：ICU(经口)气管插管病人(排除气管切开病人)，不限制病种和病情。I(intervention，干预)：病人接受与电动牙刷相关的护理干预措施(电动牙刷的刷头带有一定的振动频率，通过刷头的侧向及旋转运动来模拟牙刷的手动运动)。C(control，对照)：包括空白对照、常规护理(用弯止血钳夹取含有无菌溶液的棉球按顺序擦拭[7])、手动牙刷、海绵棉签等。O(outcome，结局)：口腔异味、牙菌斑指数、口腔炎症等。S(study design，研究类型)：随机对照试验(RCT)、类实验性研究(CCT)。

排除标准：无法获取有效信息；无法获取全文；非中文、英文文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、CINAHL、EMbase、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库和维普数据库，搜集比较电动牙刷与其他口腔护理方式对ICU气管插管病人口腔卫生的效果，检索时限从建库至2020年12月13日。检索词由反复文献查阅以及预检索后确定。英文检索词设定为：“toothbrush/toothbrushes/powered toothbrush/powered toothbrushes/electric toothbrush/electrical toothbrush/electric toothbrushes/electrical toothbrushes” AND“endotracheal intubation/intratracheal intubation/tracheal cannula/mechanical ventilation/MV/artificial respiration”；中文检索词设定为：“牙刷/电动牙刷”AND“气管插管/机械通气/人工气道”。所有检索均为主题词与自由词结合，并根据数据库的不同再进行相应的调整。同时追查相关综述类文章(如系统评价、Meta分析等)和纳入文献的参考文献以减少遗漏。

1.3 文献筛选与资料提取

由经过循证护理培训的2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧则通过讨论或与更权威的第3方研究者协商解决。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：①纳入研究的基本信息，如第一作者、发表时间等；②研究对象；③干预措施；④对照措施；⑤所关注的结局指标和结果测量数据。

1.4 文献质量评价

采用澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心(2016版)提出的真实性评价工具来评价RCT，该工具共包含13项评价项目(有无真正随机分组、分配隐藏、基线是否可比、研究对象盲法、干预者盲法、结果测评者盲法、其他措施是否一致、失访情况及处理、研究对象纳入结果分析、结局指标数据的完整性、结局指标测量方式及方法、资料分析方法、研究设计是否合理)，各评价项目的评价结果设定为是、否、不清楚、不适用。

同样采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016版)提出的真实性评价工具来评价CCT，该工具共包含9个评价项目(因果关系、基线是否可比、其他措施是否一致、是否设立对照、多元化测量、失访情况及处理、结局指标测量方式及方法、测量方法是否可信、资料分析方法)，各评价项目的评价结果设定为是、否、不清楚、不适用。

文献质量评价过程均由2名经过循证课程培训的研究人员独立完成。每人进行独立评价后，共同讨论每篇文献的评价结果，如有争议，与较权威的第3方研究者商议，最终决定是否纳入或剔除。

1.5 统计学方法

采用Stata 15.1版本进行网状Meta分析，采用比值比(OR)和95%置信区间(CI)表示二分类数据，以P<0.05为差异有统计学意义。定量资料采用均方差(MD)为效应统计指标，并计算其95%CI。采用累积排序概率图下面积(SUCRA)表示每个干预措施成为最佳干预的可能性。绘制漏斗图对纳入研究的发表偏倚进行检验，若散点分布于底部且左右对称则表明为数量多、精度低的小样本研究。

2 结果

2.1 文献筛选流程及纳入文献基本情况

共检索到374篇文献，通过其他途径得到6篇文献，采用NoteExpress软件查找重复题录后得到306篇文献，阅读文题和摘要删除不相关文献后，最后阅读全文共纳入20篇[8-27]研究文献，涉及12种口腔护理方式，分别为：①常规护理；②电动牙刷蘸取氯已定溶液(洗必泰溶液)+氧化电位水冲洗+同步负压吸引；③电动牙刷蘸取洗必泰溶液+洗必泰溶液冲洗+同步负压吸引；④喉镜和电动牙刷在喉镜直视下进行刷洗和冲洗方法；⑤电动牙刷蘸取牙膏+无菌水冲洗+同步负压吸引；⑥电动牙刷+纯净水冲洗+同步负压吸引；⑦电动牙刷蘸取牙膏+温开水冲洗+同步负压吸引；⑧电动牙刷蘸取牙膏+生理盐水冲洗+同步负压吸引；⑨刮舌+电动牙刷蘸取牙膏+生理盐水冲洗+同步负压吸引；⑩电动牙刷蘸取醋酸氯己定溶液+生理盐水冲洗+同步负压吸引；海绵棉签；手动牙刷。文献筛选流程见图1，纳入文献的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献的基本特征

(续表)

(续表)

2.2 文献质量评价结果

按照澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016版)对RCT、CCT的评价标准对纳入的文献进行独立质量评价。纳入的各研究试验组及对照组病人性别、年龄、病情、病种等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，即组间基线资料具有可比性。详见表2、表3。

表2 RCT文献质量评价结果

表3 CCT文献质量评价结果

2.3 网状Meta分析结果

2.3.1 口腔异味

10项研究[8，10-12，17，19-21，23，25]的结局指标涉及口腔异味，共包括7种干预措施。不同干预措施对口腔异味影响的网状关系见图2。网状Meta分析结果显示，电动牙刷蘸取洗必泰溶液+洗必泰溶液冲洗+同步负压吸引[Mean=-2.13，95%CI(-4.15，-0.11)]、电动牙刷蘸取牙膏+无菌水冲洗+同步负压吸引[Mean=-2.41，95%CI(-4.48，-0.35)]、电动牙刷蘸取牙膏+生理盐水冲洗+同步负压吸引[Mean=-3.87，95%CI(-5.45，-2.29)]与常规护理方法比较差异有统计学意义(P<0.05)。

图2 不同干预措施对口腔异味影响的网状关系 (A为常规护理；B为电动牙刷蘸取洗必泰溶液+氧化电位水冲洗+同步负压吸引；C为电动牙刷蘸取洗必泰溶液+洗必泰溶液冲洗+同步负压吸引；D为喉镜和电动牙刷在喉镜直视下进行刷洗和冲洗方法；E为电动牙刷蘸取牙膏+无菌水冲洗+同步负压吸引；F为电动牙刷蘸取牙膏+温开水冲洗+同步负压吸引；G为电动牙刷蘸取牙膏+生理盐水冲洗+同步负压吸引)

网状Meta分析累积概率排序结果见图3。电动牙刷蘸取牙膏+生理盐水冲洗+同步负压吸引(93.4%)>电动牙刷蘸取牙膏+无菌水冲洗+同步负压吸引(66.6%)>电动牙刷蘸取洗必泰溶液+洗必泰溶液冲洗+同步负压吸引(60.6%)>喉镜和电动牙刷在喉镜直视下进行刷洗和冲洗(54.8%)>电动牙刷蘸取牙膏+温开水冲洗+同步负压吸引(34.5%)>电动牙刷蘸取洗必泰溶液+氧化电位水冲洗+同步负压吸引(26.9%)>常规护理(13.4%)。小样本效应检测通过绘制漏斗图可知，漏斗图基本对称，说明此次研究存在小样本效应或发表偏倚可能性较小，详见图4。

干预措施

图4 口腔异味漏斗图(A为常规护理；B为电动牙刷蘸取洗必泰溶液+氧化电位水冲洗+同步负压吸引；C为电动牙刷蘸取洗必泰溶液+洗必泰溶液冲洗+同步负压吸引；D为喉镜和电动牙刷在喉镜直视下进行刷洗和冲洗方法；E为电动牙刷蘸取牙膏+无菌水冲洗+同步负压吸引；F为电动牙刷蘸取牙膏+温开水冲洗+同步负压吸引；G为电动牙刷蘸取牙膏+生理盐水冲洗+同步负压吸引)

2.3.2 牙菌斑指数

9项研究[10-13，15，19-21，23]的结局指标涉及牙菌斑指数，共包括8种干预措施。不同干预措施对牙菌斑指数影响的网状关系见图5。网状Meta分析结果显示，5种干预措施与常规护理比较差异均有统计学意义(P<0.05)，包括电动牙刷蘸取洗必泰溶液+洗必泰溶液冲洗+同步负压吸引[Mean=-0.78，95%CI(-1.08，-0.48)]，喉镜和电动牙刷在喉镜直视下进行刷洗和冲洗方法[Mean=-0.49，95%CI(-0.93，-0.05)]，电动牙刷蘸取牙膏+无菌水冲洗+同步负压吸引[Mean=-0.80，95%CI(-1.17，-0.44)]，电动牙刷蘸取牙膏+温开水冲洗+同步负压吸引[Mean=-1.71，95%CI(-2.18，-1.24)]，电动牙刷蘸取牙膏+生理盐水冲洗+同步负压吸引[Mean=-0.88，95%CI(-1.32，-0.44)]。

图5 不同干预措施对牙菌斑指数影响的网状关系(A为常规护理；C为电动牙刷蘸取洗必泰溶液+洗必泰溶液冲洗+同步负压吸引；D为喉镜和电动牙刷在喉镜直视下进行刷洗和冲洗方法；E为电动牙刷蘸取牙膏+无菌水冲洗+同步负压吸引；F为电动牙刷蘸取牙膏+温开水冲洗+同步负压吸引；G为电动牙刷蘸取牙膏+生理盐水冲洗+同步负压吸引；H为电动牙刷+纯净水冲洗+同步负压吸引；I为海绵棉签)

网状Meta分析累积概率排序结果见图6。电动牙刷蘸取牙膏+温开水冲洗+同步负压吸引(97.7%)>电动牙刷蘸取洗必泰溶液+洗必泰溶液冲洗+同步负压吸引(88.0%)>电动牙刷蘸取牙膏+生理盐水冲洗+同步负压吸引(67.6%)>喉镜和电动牙刷在喉镜直视下进行刷洗和冲洗方法(57.3%)>电动牙刷蘸取牙膏+无菌水冲洗+同步负压吸引(46.5%)>常规护理(24.6%)>电动牙刷+纯净水冲洗+同步负压吸引(18.3%)>海绵棉签(0%)。小样本效应检测通过绘制漏斗图可知：漏斗图基本对称，说明此次研究存在小样本效应或发表偏倚可能性较小，详见图7。

干预措施

图7 牙菌斑指数漏斗图(A为常规护理；B为电动牙刷蘸取洗必泰溶液+氧化电位水冲洗+同步负压吸引；C为电动牙刷蘸取洗必泰溶液+洗必泰溶液冲洗+同步负压吸引；D为喉镜和电动牙刷在喉镜直视下进行刷洗和冲洗方法；E为电动牙刷蘸取牙膏+无菌水冲洗+同步负压吸引；F为电动牙刷蘸取牙膏+温开水冲洗+同步负压吸引；G为电动牙刷蘸取牙膏+生理盐水冲洗+同步负压吸引)

2.3.3 口腔炎症

8项研究[8，10-12，19-20，23，26]的结局指标涉及口腔炎症，共包括6种干预措施。不同干预措施对口腔炎症影响的网状关系见图8。网状Meta分析结果显示，电动牙刷蘸取洗必泰溶液+洗必泰溶液冲洗+同步负压吸引[Mean=-0.99，95%CI(-1.88，-0.10)]、喉镜和电动牙刷在喉镜直视下进行刷洗和冲洗[Mean=-0.96，95%CI(-1.83，-0.09)]、电动牙刷蘸取牙膏+无菌水冲洗+同步负压吸引[Mean=-1.72，95%CI(-3.12，-0.32)]与常规护理比较差异有统计学意义(P<0.05)。网状Meta排序结果见图9。电动牙刷蘸取牙膏+生理盐水冲洗+同步负压吸引(86.4%)>电动牙刷蘸取牙膏+无菌水冲洗+同步负压吸引(75.3%)>电动牙刷蘸取洗必泰溶液+洗必泰溶液冲洗+同步负压吸引(49.4%)>喉镜和电动牙刷在喉镜直视下进行刷洗和冲洗(48.3%)>电动牙刷蘸取洗必泰溶液+氧化电位水冲洗+同步负压吸引(36.9%)>常规护理(3.7%)。小样本效应检测通过绘制漏斗图可知：漏斗图基本对称，说明此次研究存在小样本效应或发表偏倚可能性较小，详见图10。

图8 不同干预措施对口腔炎症影响的网状关系(A为常规护理；B为电动牙刷蘸取洗必泰溶液+氧化电位水冲洗+同步负压吸引；C为电动牙刷蘸取洗必泰溶液+洗必泰溶液冲洗+同步负压吸引；D为喉镜和电动牙刷在喉镜直视下进行刷洗和冲洗方法；E为电动牙刷蘸取牙膏+无菌水冲洗+同步负压吸引；G为电动牙刷蘸取牙膏+生理盐水冲洗+同步负压吸引)

图9 不同干预措施对口腔炎症效果的累积概率排序(A为常规护理；B为电动牙刷蘸取洗必泰溶液+氧化电位水冲洗+同步负压吸引；C为电动牙刷蘸取洗必泰溶液+洗必泰溶液冲洗+同步负压吸引；D为喉镜和电动牙刷在喉镜直视下进行刷洗和冲洗方法；E为电动牙刷蘸取牙膏+无菌水冲洗+同步负压吸引；G为电动牙刷蘸取牙膏+生理盐水冲洗+同步负压吸引)

图10 口腔炎症漏斗图(A为常规护理；B为电动牙刷蘸取洗必泰溶液+氧化电位水冲洗+同步负压吸引；C为电动牙刷蘸取洗必泰溶液+洗必泰溶液冲洗+同步负压吸引；D为喉镜和电动牙刷在喉镜直视下进行刷洗和冲洗方法；E为电动牙刷蘸取牙膏+无菌水冲洗+同步负压吸引；G为电动牙刷蘸取牙膏+生理盐水冲洗+同步负压吸引)

3 讨论

3.1 纳入文献的方法学质量

本研究共纳入20篇文献，其中18篇RCT，2篇CCT，18篇RCT文献均提及随机分组，仅7篇文献[9，12-15，18，22]具体描述了随机分组序列产生的方式；涉盲方面，5篇[9，13-15，18]采用了分配隐藏，其余研究均未提及分配隐藏；5篇[9，13-15，18]采用了研究对象盲法，3篇[9，13，15]采用了干预者盲法，仅1篇[13]采用了测评者盲法，20篇文献均无失访，结局指标较为集中及测评方法一致。所有研究的试验组与对照组之间基线资料在主要的混杂因素上具有可比性(P>0.05)。

3.2 电动牙刷对口腔卫生的影响

针对口腔异味和口腔炎症，排序图显示，电动牙刷蘸取牙膏结合生理盐水冲洗、同步负压吸引最佳，其次是无菌水冲洗，而常规护理效果较差。可能是因为气管插管的存在使得护士无法捕捉病人口腔内的全部范围，对牙内面、舌后根、舌下面无法进行彻底清洁，加之棉球体积较小，接触牙齿时产生的摩擦力较弱，很难去除牙面深层的附着物，因此，病人发生口臭、口腔炎症的概率增高，二重感染率也随之增高。电动牙刷作为一种新型的口腔护理方式能有效清除口腔细菌。且体积小、毛软，刷毛经过圆头处理，不易损伤牙龈，通过快速旋转，能够产生高频振动，瞬间将牙膏分解成细微泡沫，有利于深入清洁牙齿及牙缝间的牙垢，同时刷头的振动能促进血液循环，增强牙龈组织的抵抗力，从而降低口臭及口腔炎症的风险[28-29]。

针对牙菌斑指数，排序图显示，电动牙刷蘸取牙膏结合温开水冲洗、同步负压吸引最佳，生理盐水冲洗其次，而常规护理和纯净水冲洗效果较差。口腔内的各种微生物在牙齿表面黏附聚集形成牙菌斑[30]，不仅容易引起龋齿和牙龈炎[31]，更是引起危重病人发生VAP的主要诱因[4，32]。因此牙菌斑指数一般作为评价口腔卫生状况和衡量牙周病防治效果的指标，口腔护理也应以清除牙菌斑为首要任务。随着科技的发展，电动牙刷、抽吸式牙刷、负离子牙刷等相继出现，并逐渐被大众所熟知，但其中应用最广泛的仍然是电动牙刷。电动牙刷刷头的往返式振动、旋转的清洁形式能有效清除牙菌斑[33]。有试验证明，电动牙刷相比其他方式更能彻底清除牙菌斑[34]。有学者建议为经口气管插管病人进行口腔护理时，最好使用电动牙刷。很多牙科医生也建议最好使用电动牙刷，相比其他牙刷清洁更彻底，更能祛除牙菌斑[11]。此外，电动牙刷可长期使用，刷头及含氟牙膏都是日常生活用品，价格经济实惠，病人也易于接受。因此，在口腔卫生方面的卓越功效以及可重复使用的能力对临床是一个节省成本的效果。

在临床实践过程中，可以尝试使用电动牙刷蘸取牙膏结合生理盐水冲洗、同步负压吸引的方式为ICU气管插管病人实施口腔护理。电动牙刷的选择既符合美国重症护理协会(AACN)推荐的口腔护理措施的理念[35]，也符合病人日常生活习惯；一般牙膏首选含氟牙膏，不仅能抑制口腔细菌产酸，改变口腔内pH值，且口感清新，使病人易于接受；结合生理盐水冲洗口腔以达到漱口的效果，使细菌在口腔黏膜、口咽部及插管管壁上的吸附能力下降；最后使用吸痰管负压吸引，以免引起误吸。

3.3 本研究的局限性

电动牙刷虽然具有一定优势，但目前仍存在一些不足。①电动牙刷蘸取含氟牙膏结合生理盐水冲洗、负压吸引的效果已得到文献支持，但是具体刷牙的频率、持续时间等还有待进一步研究。临床环境中如条件允许，应根据药物敏感试验结果选择口腔冲洗液以有效减少口腔炎症。②任何一项新技术的引进都需要各科室甚至医院的认同，电动牙刷能否在ICU普及还得遵循医院ICU对气管插管病人口腔护理的流程。③鉴于纳入的文献中关于电动牙刷的选择还存在争议，比如使用何种类型的电动牙刷尚不完全统一，因此有关刷牙用品等方面还有待进一步研究。④电动牙刷禁忌用于患有牙龈炎、牙周炎以及存在严重凝血功能障碍的病人，针对此类情况可考虑冲洗法。此外，一种新方法的引入需要操作者重新学习与其相关的理论和实践技能，所以，确保护士对操作的依从性也很重要。

4 小结

本研究表明，电动牙刷蘸取含氟牙膏结合生理盐水冲洗、同步负压吸引对ICU气管插管病人口腔护理的效果相对优于其他口腔护理方法。虽然此次网状Meta分析在理论上证实了电动牙刷的诸多优势，但纳入的20篇文献研究质量有待提高，研究之间依然存在一定的异质性。未来研究者可以尝试开展针对不同类型电动牙刷的高质量RCT研究，研究也可关注电动牙刷的经济学指标、安全性指标、护理操作难易程度和护士操作时间等。