颈动脉粥样硬化和阻塞性冠脉狭窄的相关性分析

付伸伸，李翠玲，王洁，卫荊璐，位红芹

(广州市第一人民医院超声医学科，广东 广州510180）

冠状动脉粥样硬化是一种全身性疾病，脂质代谢障碍是其病变基础，病变常累及肌性动脉。全身各肌性动脉，如冠状动脉、颈动脉等常同时发生冠状动脉粥样硬化，从而引起相应的心脏和颅脑缺血缺氧性改变［1］。据报道，2012 年我国已有各类心血管疾病患者达2.9 亿，年死亡人数350 万，其归因死亡人数占全国总死亡人数的41%［2］。急性冠脉综合征是冠心病急性发病的临床类型，主要由于易损板块的破裂引起血小板聚集并激活凝血系统形成冠状动脉内血栓，以继发完全或不完全闭塞性血栓形成为主要病理特征，急性起病、诊疗困难、预后较差［3］。有效预测、筛选冠心病高危人群并提前干预可以提高治疗效果。目前，诊断金标准是冠状动脉造影(coronary arteriography，CAG)，但由于创伤性大、不易操作、并发症凶险等原因，其在临床普遍开展受到限制，寻找更加方便、可靠、经济的早期诊断方法仍然是目前研究的热点。

动脉斑块是早期动脉粥样硬化期体征之一，颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化有着相同的发病机制、相似的危险因素［4］。已有一系列研究表明，合并颈动脉粥样硬化的患者更容易并发冠状动脉粥样硬化病变，颈动脉粥样硬化的严重程度与冠状动脉粥样硬化程度乃至进一步的严重心血管事件密切相关［5-11］。颈动脉因为其位置表浅，易于暴露，可以通过超声检查得到高质量图像，从而实现对严重程度的准确评估，且该方法无创、简便、易于推广、重复性好［12］。本研究旨在基于单中心数据，利用彩超分析颈动脉粥样硬化严重程度，分析其与冠状动脉粥样硬化的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年7 月至2018 年6 月在我院接受冠脉造影且同期接受颈部血管彩超检查的212例患者作为研究对象。其中男138例，女74例；平均年龄(66.3±9.9)岁，合并高血压56例(26.4%)、糖尿病113例(53.3%)。患者一般资料见表1。

表1 212例患者一般资料（）

表1 212例患者一般资料（）

1.2 检查方法

冠脉造影的评价采用 Gensini 评分系统(Gensini scoring system)，即对每支血管病变程度进行定量评定：没有狭窄记0分，狭窄＜25%记1分，26%～50%记2分，51%～75%记4分，76%～90%记8分，91%～99%记16分，100%记32分。同时对不同节段冠状动脉进行评分，左主干病变×5，左前降支近段×2.5，中段×1.5，远段×1；对角支的第一对角支×1，第二对角支×0.5；左回旋支近段×2.5，远段及后降支均×1，后侧支×0.5；右冠状动脉病变近、中、远和后降支均×1，后侧支×0.5。每例患者冠状动脉病变程度的最终积分为各分支积分之和。

超声检查采用Philips IU22 彩色超声诊断仪，超宽频变频探头，频率7.0～9.0 MHz。检测CCA 时，探头置于颈前外侧，多切面扫查，清晰显示CCA 全程，观察血管的形态学特征，如管腔大小、管壁回声、有无粥样硬化斑块，于CCA分叉近心端约1.0～1.5 cm处每隔0.5 cm 测量IMT，连续测3 次，计算平均值。以IMT＜0.10 cm 为正常；IMT≥0.10 cm 为内膜增厚；IMT≥0.15 cm、局部内膜表面隆起、凸向管腔者为粥样斑块。

颈动脉粥样斑块改良Crouse 积分法将LMT＞1.5 mm定为斑块形成，不考虑各个斑块的长度，而将各个相同性质的孤立性斑块的最大厚度(mm)相加，得到两侧颈动脉斑块积分之和，得分再乘以不同斑块性质对应的权重系数(硬斑块：1分；软斑块或馈病斑块：2分；混合型斑块：1.5分)即为其斑块总积分。为了减少因为个人主观原因造成的判断偏差，纳入对象的颈动脉斑块超声资料均由两位超声医师独立进行整理记录。两位超声医生对颈动脉斑块形态特征的评价的重复性＞80%。

1.3 统计学方法

因Gensini 冠脉评分和Crouse 积分不服从正态分布，统计描述采用中位数和上下四分位数，不同性别、高血压、糖尿病情况患者评分的组间比较采用两组独立样本的秩和检验，年龄、生化指标等连续型变量与两个评分的相关分析采用spearman 相关系数，对组间比较或相关分析有统计学意义的指标进一步纳入多重线性回归进行多因素分析，并采用stepwise法进行变量筛选。根据残差分析来进行回归诊断，判断是否符合多重线性回归分析的前提条件，否则将结局变量取平分根处理后再重复多重线性回归过程。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检查结果

冠脉造影检查结果显示，左主干狭窄患者25例(11.8%)、左前降支狭窄患者177例(83.5%)、左回旋支狭窄患者119例(56.1%)、右冠狭窄患者131例(61.8%)；依照Gensini 冠脉评分，24例患者未见明显冠脉狭窄表现。颈部血管彩超检查结果显示，8例患者未见明显动脉粥样硬化改变。

2.2 Gensini 冠脉评分、Crouse 积分与临床变量的相关性

与Gensini 冠脉评分密切相关的临床因素包括性别、高血压、高密度脂蛋白、脂蛋白A1 及超敏C-反应蛋白；与Crouse 积分密切相关的临床因素包括性别、高血压、年龄、纤维蛋白原、载脂蛋白A1 及超敏C-反应蛋白。Gensini 冠脉评分与Crouse 积分正相关(P＜0.001)，见表2。

表2 Gensini 冠脉评分及Crouse 积分与临床病理变量之间的相关性

2.3 Gensini 冠脉评分的独立影响因素分析

为进一步分析Gensini 冠脉评分的独立影响因素，本研究将Gensini 冠脉评分单因素分析中有统计学意义的潜在关联因子(性别、高血压、高密度脂蛋白、脂蛋白A1、超敏C-反应蛋白及Crouse 积分)纳入多重线性回归。stepwise 筛选结果提示，Crouse 积分和高血压是Gensini 冠脉评分的独立预测因子，Crouse 积分平均每提高1分，取平方根后的回归Gensini 评分平均提高0.863分，相对于没有高血压的患者，有高血压的患者取平方根后的回归Gensini评分平均高1.493分。Gensini 预测模型评分预测模型的平均绝对误差8.79分，中位数6.27分(2.37，12.57)。回归方程：sqrt(Gensini)＝－1.215+0.863*sqrt(Crouse 积分)+1.493*高血压，见表3。

表3 Gensini 积分预测模型的分析结果

3 讨论

Irie 等［7］回顾性分析发现169例糖尿病患者中77例被诊断为冠状动脉狭窄，进一步多因素分析显示，颈动脉内膜增厚是冠脉狭窄的独立预测因素。在另一项研究中，作者回顾性纳入1 337例患者，其中冠脉狭窄1 025例，分析发现颈动脉狭窄患者更容易伴发冠脉狭窄，且颈动脉狭窄程度越高，则伴发冠脉狭窄的风险越大［6］。Akosah 等［10］前瞻性地招募了253例连续接受择期冠状动脉造影术的疑诊冠状动脉疾病人群，以彩超检查分析其颈动脉狭窄程度，分析发现，在发生急性冠脉综合征的人群中，90%以上合并有颈动脉狭窄，而在没有颈动脉狭窄的60例患者中，只有一名在后续的随访中出现急性冠脉综合征(1.7%)。类似的结果也在其他研究中有报道［8-9］。

本研究中，我们再次观察到颈部动脉粥样硬化对冠脉狭窄的独立预测价值，这与既往研究结论一致。此外，本研究中通过构建有效的数学模型直接量化了颈动脉粥样硬化对冠脉狭窄的预测作用，该模型表现出较好的诊断效能(R2＝0.760)，进一步分析显示，模型预测值与观察真实值平均差值仅8.79分，这是本研究的重要亮点。该模型的构建将有助于筛查冠脉狭窄的高风险人群，并针对性开展有创的冠脉介入检查，有助于实现对冠状动脉狭窄的早诊早治。但由于本研究是一个单中心回顾性研究，样本量相对较少，今后还需要进行多中心数据的深入研究。