百万医疗险火爆的背后

吴玲

“被保人10年前有高血压病史记录，且故意隐瞒了头晕等状况”“被保人出院病历上写有因下腹隐痛伴大便习惯改变3月”“被保人投保前曾患有甲状腺结节”？？

商业保险中医疗险的拒赔原因，看起来五花八门，但共同点都指向一个关键术语——既往症。

近日，中国银保监会通报了近期人身保险产品监管中发现的典型问题，其中就包括：部分保险公司的医疗险产品中，既往症定义不合理，要求各保司及时变更、停售类似产品。

既往症的界定到底有多重要？如何避开医疗险理赔的“坑”呢？看看业内人士怎么说。

为了在生病时多获取一份健康保障，不少人选择购买商业医疗险作为基础医保的补充。

医疗险是一种消费型的健康保险，交一年的费用，就保障一年，主要是报销因住院产生的住院费、手术费、检查费、药品费等。其中，“百万医疗险”备受追捧。

一位财险专家指出，百万医疗险火爆的原因很简单：保费便宜，保额高。以支付宝上一款热销的“好医保”为例，40岁女性投保，一年保费只需469元，最高可报销400万元住院医疗费。用几百元的小额投入，就能撬动几百万元大额保障，一般家庭都能负担得起。

再有，因报销比例和自费药的限制，医保只能帮我们解决部分医疗开支，而百万医疗险可以报销很多医保范围之外的进口药、靶向药、特效新药等。

该专家对支点财经记者表示，百万医疗险的投保人相对比较年轻，各家保险公司都在抢。但是赔付压力大，拒赔率和投诉率都不低。

百万医疗险最大的隐藏风险，在于合同约定和“健康告知”，这也是普通消费者在投保时最容易忽视的环节。

在不少消费者的认知里，百万医疗险只要住院就能报销。事实上，很多产品还设置了“1万元免赔额”的限制。以一次住院花费1.7万元为例，医保报销了9000元，其余8000元未达到1万元的报销门槛，这部分金额仍由个人承担。一位不愿具名的保险从业者告诉支点财经记者，免赔额确实“卡”住了一部分消费者的小额报销需求。

再有一种情况，很多产品称最高可赔付200万元、400万元，其实在住院条件（公立医院普通部）和住院天数（180天）的限制之下，这么高的保额不可能用得完。“从日常理赔案例的金额来看，达到20万元就算很高了。”明亚保险经纪湖北分公司销售经理李川林对支点财经记者表示。

投保前，保险公司要审核被保险人的健康情况，比如被保险人目前或过往是否患有高血压、糖尿病、甲亢、肺结节等一系列疾病，过去1年内是否存在健康检查结果异常（血液、超声、影像、内镜、病理）或长期服药，过去1年内是否发生胸痛、浮肿、腹痛等症状。保险公司还会针对不同情况进一步问询评估。

在专家看来，消费者投保时要重视健康告知、续保条件、免责条款等，若带着侥幸心理，没有如实告知自己的健康状况导致“带病投保”，将来遭到拒赔的可能性非常大。

那么，老老实实进行健康告知，并顺利投保，就万事大吉了吗？也不一定。

在医疗险的理赔实务中，尚存在争议的问题是：健康告知时没有问到的病情，后期保险公司会承担责任吗？

李川林称，有些产品的健康告知非常“宽松”，但在免责条款中打了“补丁”——既往症不赔。这样一来，即便是没有询问到的疾病或异常，如果被保司认定为既往症，照样不赔。

上述专家也表示，大部分免责条款都有既往症不赔付。比如投保人患有肝囊肿，但健康告知没有问到（仅举例，大部分健康告知会问），那么后期肝囊肿的治疗不会赔付；如果诊断为肝癌，保险公司是要赔付的。

不过，目前既往症没有统一规范的定义，各保司应用的版本不尽相同。常见的表述为：合同生效前，医生已有明确诊断，1.未接受任何治疗；2.长期治疗未间断；3.治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；4.达到临床治愈标准，但未能彻底治愈。还有一种情况，也会被认定为既往症：未经医生诊断和治疗，但明显且持续存在的症状，以普通人医学常识应当知晓。

中国银保监会在近期人身保险产品通报中就提到，新华人寿、上海人寿、幸福人寿、中银三星报送的4款医疗保险，条款约定合同生效日前未经医生诊断和治疗的症状属于既往症，缺乏客观判定依据，易引发理赔纠纷。

事实上，既往症的概念普遍存在于健康险产品中，包括医疗险、重疾险等。支点财经记者在中国裁判文书网上查询到，近五年来与“既往症”相关的保险合同民事诉讼超千件。

如（2021）辽06民终2127号二审案件，为新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司与李某杰之间因健康告知、既往癥等引发的纠纷。法院认为，李某杰在投保之前曾检查出过乳腺增生，但这是较普通的妇科疾病，现并无证据证明乳痛或乳腺增生与乳腺癌之间有必然联系。并且，对于不具备医学专业知识的一般投保人而言，乳痛或乳腺增生是否属于“乳腺癌”的既往症应由保险公司主动进行解释说明和询问，不应归责于投保人，故保险公司应按合同承担赔付义务。

李川林认为，中国的商业保险市场，销售端粗犷，监管端细腻，目前司法环境整体是向投/被保人倾斜的。官方不定期发布的通报函，也有很大作用。出现理赔纠纷时，消费者或代理律师应据理力争。