微创旋切联合抗生素封闭灌洗治疗肉芽肿性乳腺炎

张 凯 王 佳

肉芽肿性乳腺炎亦称特发性肉芽肿性乳腺炎，是常见的非哺乳期慢性乳腺炎，病理表现为以终末小叶为中心的肉芽肿样炎症，包括上皮样细胞、多核巨细胞、中性粒细胞等，特点为小的脓肿和坏死灶形成。临床表现为反复发作的非哺乳期炎症性肿块，逐渐发展成皮肤破溃、流脓以及窦道形成[1]。由于病因不明，尚无统一的治疗标准。治疗方法包括外科手术、激素疗法、抗结核治疗、免疫治疗和中医中药疗法等[2,3]，疗效均不理想。外科手术需要切除的组织范围大，且由于容易复发而多需反复手术，不但增加痛苦，且对乳房形态毁损严重。我们2018年在银川参加宁夏医科大学附属医院举办的非哺乳期乳腺炎学习班后，统一对肉芽肿性乳腺炎的诊治方案，2019年1月～2021年6月采用Mammotome微创旋切联合头孢呋辛和替硝唑局部封闭灌洗治疗25例(北京市西城区展览路医院16例，河北省保定市妇幼保健院9例)，近期效果满意，现将初步结果报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组25例，均为女性，年龄23～39岁，中位数32岁。已生育17例(12例哺乳期>6个月)，已婚未育5例，未婚3例。5例有短暂口服避孕药史(<3个月)，无其他应用性激素史。无乳房外伤史。均为单侧病变，以皮肤表面红肿为主要表现22例，皮肤红肿伴破溃及窦道形成3例。发病时间14 d～3年，中位数75 d。首次发病10例；复发15例，既往治疗包括外科手术6例，抗生素保守治疗7例，皮质醇激素治疗2例，最多一例3年内反复发作9次。查体病变位于乳房外上象限9例，中央区4例，内下象限2例，中央区及内上象限6例，中央区及外下象限4例；肿块直径3～5 cm 4例，5.1～7 cm 18例，7.1～10 cm 3例。伴乳头内陷10例；伴乳头溢液7例，淡黄色5例，淡血性2例。病变处于脓肿形成期22例，脓肿和窦道期3例。超声检查均显示界限欠清晰的低回声或伴有多处小的无回声肿块样物，其间和周围组织血供丰富。钼靶主要表现为片状、结节状、条索状模糊致密影。

1.2 术前检查和诊断标准

除常规查体外，需检查血常规、血生化、凝血功能，双侧乳房及腋窝超声和乳房钼靶照相。术前穿刺行特殊抗酸染色，抽吸脓液或穿刺组织液做常规细菌培养。

通过临床表现、病史和空芯针穿刺活检病理确诊[4,5]：①乳房局部肿块，界限欠清，表面皮肤发红及局部压痛；②无发热、血白细胞升高等急性乳腺炎的全身性症状；③经空芯针穿刺获组织学诊断，既往有类似发作且经外科手术或空芯针穿刺已获病理诊断者不再穿刺。

本组15例经空芯针穿刺活检确诊，10例根据既往病理诊断确诊。

1.3 治疗方法

使用美国强生公司Mammotome SCM23K微创旋切系统，术前超声检查评估炎症肿块区域。仰卧位，患侧背部垫高5～10 cm。切口选择在邻近肿块附近相对正常的乳房表面，根据肿块大小可选择2～3处切口，0.5%～1%利多卡因局部浸润麻醉，麻醉液加入肾上腺素，沿旋切针道和乳房后间隙均匀注入麻醉液，总量40～80 ml。穿刺点作长3～5 mm小切口，在超声引导下将8G穿刺旋切刀刺入肿块并旋切，根据肿块的大小及位置调整穿刺角度，每隔0.5～0.8 cm进行360°旋切4～5次，注意尽量保留皮下脂肪组织，对炎症区域的腺体组织依次实施垂直交叉的“网格状”切除，目的是尽量打通相互分隔的小的脓肿区域，以达充分引流之目的。用真空负压抽吸残留渗血，退出旋切刀。用无菌粘胶纸粘合切口，局部压迫30 min，弹力绷带加压包扎24 h。切除组织均送常规病理检查。

术后静脉输入头孢呋辛3.0 g(分2次)和替硝唑1.6 g共7 d。术后24 h开始用50 ml注射器多点穿刺灌洗手术残腔，每日2次，灌洗液为500 ml生理盐水+头孢呋辛1.0 g+替硝唑0.8 g。灌洗结束后观察3～5 d，局部红肿消失、触诊局部组织柔软、超声检查无肿块样回声，即可出院。

术后每3个月复查一次，包括查体和超声检查，观察炎症肿块吸收情况以及是否复发，并对乳房外形进行评估。

治愈标准：治疗后临床症状消失，伤口愈合，皮肤颜色正常(伤口瘢痕除外)，经乳腺超声检查，除乳腺结构紊乱外，无明显肿块回声，无新发病灶。

复发标准：随访过程中，在原病变的区域或同侧乳房其他部位出现新发病灶，并经病理确诊为肉芽肿性乳腺炎。

乳房外形评估：根据Liu等[6]肉芽肿性乳腺炎乳房美学评估标准并稍加改动(表1)，9项得分总和最高18分，≥14分为优，8～13分为良，<8分为差。

表1 肉芽肿性乳腺炎乳房美学评价标准

2 结果

25例病理均确诊为肉芽肿性乳腺炎(图1)。镜下表现为：以乳腺小叶为中心，呈多灶性分布；一般局限在小叶内，偶见累及小叶外；病变小叶的末梢导管或腺泡大部分消失，少数在边缘区尚有残存的小叶内导管；病变主要由上皮样细胞、淋巴细胞、多核巨噬细胞和嗜中性粒细胞构成，偶见浆细胞；病变中常见嗜中性粒细胞灶-微脓肿，纤维间质增生伴肉芽肿形成；部分病例可见局部小灶状坏死。病理抗酸染色均为阴性。15例穿刺组织液培养中3例革兰染色阳性杆菌生长，其余培养阴性。术中术后未发生出血等严重并发症。

开始灌洗出浑浊液体，后期为清亮液体。灌洗时间5～9 d，平均7 d，乳房炎症消退，肿块消失，伤口愈合，住院时间11～22 d，中位15 d，25例均治愈出院。

2例失访，23例有完整随访记录，中位随访8个月(3～28个月)，仅1例术后18个月复发。患侧乳房外观评估，优15例(65.2%)(图2)，良7例(30.4%)(图3)，差1例(4.3%)。优良率95.7%(22/23)。

3 讨论

肉芽肿性乳腺炎是一种慢性非哺乳期乳腺炎，病理特征是以乳腺终末导管小叶单位为中心的化脓性肉芽肿性炎，临床主要表现为乳房肿块、脓肿、窦道等，常短期内发病，发展迅速[7]。临床上一般分为肿块期、脓肿形成期、脓肿期和窦道期，大部分患者首次就诊在脓肿形成期。既往常采用单纯局部切开引流或肿块切除，由于不能彻底清除病灶，术后复发率高达50%[8]。

肉芽肿性乳腺炎病因及发病机制尚不清楚，目前多数认为本病与自身免疫有关，也可能与特殊的分枝杆菌感染有关[1,9]，因此治疗手段包括免疫抑制剂、抗分枝杆菌药物(抗痨)治疗和中医药治疗等[6]。虽然目前尚无统一治疗规范，但外科手术仍然是最主要的治疗手段[10]。

肉芽肿性乳腺炎病变常较广泛，累及1个以上象限。常规手术需要切除整个病灶并包括周围炎性组织达正常腺体，势必造成大范围的乳房腺体组织缺损，严重破坏乳房外形，而复发更需多次手术，无论在经济上还是肉体、精神上都给患者带来巨大痛苦。

基于炎症、感染、脓肿需要切开引流的想法，分析既往对此类疾病切开引流效果不佳的原因，肉芽肿性乳腺炎主要是小的分散脓肿，并无与哺乳期乳腺炎类似的大的脓腔，常规切开引流无法达到充分引流的目的。Mammotome旋切技术目前已广泛应用于乳腺良性肿瘤的切除以及对可疑病灶的切除活检，具有微创、美容效果好等优势[11,12]。结合哺乳期乳腺炎可以通过局部抽吸、灌洗等方法避免传统外科切开引流手术带来的创伤大、切口愈合时间长等痛苦，我们联合以上2种手段，利用Mammotome旋切技术将炎症肿块区域切出多条引流通道并相互串通达到充分引流的目的，用含抗生素的液体在病变局部灌注冲洗，以达到快速消炎的效果。本组25例肉芽肿性乳腺炎采用2种方法联合治疗，不但手术创伤小，患者痛苦少，而且治疗成本低，美容效果好。传统外科切开引流多需数周甚至数月伤口才能愈合，本组中位住院时间只有15 d。

需要注意的是，在Mammotome旋切过程中，腺体组织区域尽量依次均匀间隔旋切，既不能留下较宽的未旋切区域而造成引流不充分，又不能将腺体完全切除，以免影响乳房的外形(留下的“柱状”腺体对乳房形态的保持具有支撑作用)。另外，手术过程中要尽量保留乳房皮下脂肪组织，也对乳房形态的保持至关重要。

手术结束后的局部压迫起到止血作用，本组25例术后压迫24 h，均未出现严重出血。

本组25例近期效果良好，显示微创旋切联合局部封闭灌洗治疗肉芽肿性乳腺炎具有恢复快、复发率低和对乳房外形影响小等优势，值得进一步扩大样本量和更加深入的开展工作。但由于随访时间相对较短，远期效果尚待进一步观察。