三联合腹腔镜手术在低位直肠癌保肛手术中的应用价值

王占文 段国强 张 伦 王丽亭 胡旭亚 张占学

(河北医科大学第二医院普外二科，石家庄 050000)

腔镜技术在低位直肠癌保肛手术中得到很好的应用，与开腹手术相比既降低术中创伤，又明显提高术后生活质量，但对术者手术技术要求高，学习曲线长，术中缺少手的触摸感觉。手助腹腔镜手术可以手辅助牵拉暴露，具有精细触觉，但存在辅助手影响视野，装置卡压辅助手等缺点。开腹手术为有盆腔手术史、肿瘤大、可能存在转移情况的切除提供了可能[1]。腹腔镜、手助和开放相结合的三联合腹腔镜手术(three united laparoscopic surgery，TULS)可以发挥三者的优势[2]，采用我们团队自主研发的专利手助装置[3](实用新型专利：CN201220661287.9)进行转换，更好地达到肿瘤彻底根治和创伤最小的目的，尤其在低位直肠癌保肛手术中离断肿瘤远端肠管方面优势明显。本研究回顾性分析2015年6月～2018年6月43例低位直肠癌保肛手术资料，其中TULS 22例，腹腔镜辅助21例，探讨TULS在低位直肠癌保肛手术中的应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准：结肠镜及病理检查确诊为直肠癌，肿瘤下缘距离肛缘5～8 cm，术前TNM分期Ⅰ～Ⅲ期。

排除标准：①严重心肺及脑血管疾病，恶病质，血常规、肝肾功能明显异常，严重凝血功能异常疾病，存在腹腔镜手术禁忌证不能耐受手术；②术前胸部CT、全腹及盆腔平扫+增强CT检查肿瘤远处转移，或MRI检查提示直肠周围浸润；③合并肠梗阻、肠穿孔或出血需急症手术。

共纳入43例，男22例，女21例。年龄45～65岁，平均55.3岁。大便带血、黏液便26例，大便次数增多10例，大便困难及大便变细7例。病程0.5～10个月，(4.0±2.1)月。均行纤维结肠镜检查，肿瘤下缘距离肛缘6.3～7.8 cm，(6.98±0.39)cm。活检病理均为直肠腺癌。术前盆腔MRI评估肿瘤分期，胸部+全腹部及盆腔平扫+增强CT检查排除远处转移，心电图、心脏彩超及肺功能检查排除严重心肺功能异常。患者充分了解2种手术方案后，自己选择手术途径，TULS 22例，腹腔镜辅助21例，2组一般资料比较见表1，有可比性(P>0.05)。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

术前准备：术前3天进流食，口服抗生素，术前1天导泻灌肠，术前8小时禁食，术前2小时禁饮，术前30 min预防应用抗生素。2组手术均为同一组团队，均气管插管全身麻醉，截石位，行直肠癌保肛根治术。

TULS：脐右侧切口长约1 cm，置入10 mm trocar，建立气腹，压力12 mm Hg，作为观察孔；下腹正中耻骨上3 cm处置入5 mm trocar为副操作孔，右下腹麦氏点置入12 mm trocar为主操作孔，其上方头侧10 cm处置入5 mm trocar为副操作孔，左麦氏点置入10 mm trocar为副操作孔。进镜探查腹腔，沿乙状结肠内、外侧切开后腹膜向下至盆底腹膜返折处汇合，于骶前间隙游离直肠后至尾骨尖水平；向近端处理乙状结肠系膜，分离保护乙状结肠血管，于直肠上血管根部结扎离断，并保护双侧输尿管；超声刀继续处理直肠系膜两侧达尾骨尖平面。停止气腹，脐部切口拔除trocar，向上下纵行延长切口，逐层切开腹壁长约术者左手4横指，置入专利手助装置(图1)[3]，转手助腹腔镜下操作：左手经手助装置牵拉直肠显露分离直肠前间隙(必要时将辅助手置于肿瘤下缘牵拉)，左侧副操作孔为观察孔进镜，利用辅助手的触觉确定肿瘤下缘位置，向远端再次游离直肠(图2)，另一手持腹腔镜切割闭合器在肿瘤下缘离断直肠(图3、4)。解除气腹，将病变肠管自手助装置提出切口外，转为开放操作：于肿瘤上缘10 cm处离断乙状结肠及其系膜，注意直肠上动脉周围淋巴结的清扫，一起随病变肠管移除；在结肠断端置入29 mm管型吻合器钉头，荷包缝合，将其重新还纳入腹腔。重新密封手助装置，建立气腹，转为手助腹腔镜下操作：助手将肛门消毒后将29 mm吻合器柄置入肛门，辅助手协助下行乙状结肠直肠端端吻合，助手经肛门用手触摸吻合环，记录距肛缘的距离，检查吻合口通畅、完整(图5)；镜下观察腹盆腔无活动性出血，于盆腔置引流管1根，自右侧腹trocar孔引出，腹腔注入透明质酸钠。

腹腔镜辅助手术：脐上弧形切口1 cm，建立气腹同TULS，作为观察孔，于右下腹分别置入12 mm、5 mm trocar作为操作孔，左下腹置入2个5 mm trocar为副操作孔，进镜探查腹腔。游离直肠方法同TULS，将小纱条置于直肠肿瘤下方结扎，用腔镜钳钳夹纱布条向近端牵拉直肠，显露间隙后在直肠指诊配合下于肿瘤下方用腹腔镜切割闭合器离断直肠；延长左下腹trocar孔至5 cm，保护切口，提出病变肠管及乙状结肠，切除病变直肠及肠管放置管型吻合器方法同TULS，缝合切口，重新建立气腹。助手将肛门消毒后置入29 mm吻合器柄，腹腔镜下将吻合器钉头与吻合器柄连接，完成结肠直肠端端吻合。记录吻合环距肛缘的距离，检查吻合口通畅，放置引流管1根同TULS组。

术后常规心电监护，血氧饱和度监测，吸氧，肠外营养支持，抑酸，化痰，抗感染，止痛，补充人血白蛋白等治疗。复查血常规、肝功能，及时纠正贫血及低蛋白血症。鼓励早下地活动，锻炼逼尿肌，尽早拔除尿管。腹腔引流量<10 ml/d且彩超检查无明显腹腔积液可拔除腹腔引流管。术后第3天切口换药。排气后开始饮少量水，饮水后无不适次日进半流食，半流食逐渐加量3日后进普食。进普食、大便通畅、检验结果无明显异常可出院。术后每3个月复查，内容包括直肠指诊、腹盆腔CT、血CEA等，每6个月行结肠镜检查。

1.3 主要观察指标

记录手术时间、术中出血量(估计)、淋巴结清扫数目(病理报告)、肛缘距吻合环的距离(术者测量)、肿瘤下缘距切缘的距离(术者测量离体标本)、术后自主排便时间。术后并发症包括吻合口漏、吻合口出血、排便失禁、尿潴留、切口感染、肺部感染，诊断依据术前与术后情况对比及临床表现、化验、影像检查综合判断。术后3年电话随访生存情况。

1.4 统计学处理

2 结果

43例均顺利完成直肠癌保肛手术。与腹腔镜辅助组相比，TULS组肛缘距吻合环距离短，肿瘤下缘距切缘的距离长，肿瘤下缘距切缘距离>1.5 cm占比高(P<0.05)，2组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、自主排便时间及并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。TULS组并发症6例，分别为吻合口漏1例(经禁食水、营养支持补液治疗治愈)，暂时性排便失禁1例(经提肛运动及止泻药物治疗2周恢复正常排便)，尿潴留2例(经导尿定时开放锻炼治疗2周后恢复正常排尿)，切口感染1例(拆除部分缝线换药处理愈合)，肺部感染1例(吸入布地奈德及抗感染治疗治愈)；腹腔镜辅助组并发症5例，分别为吻合口漏1例(二次手术行横结肠造瘘)，吻合口出血1例(止血药物治疗)，暂时性排便失禁1例(经提肛运动及止泻药物治疗2周恢复正常排便)，尿潴留1例(经导尿定时开放锻炼治疗2周后恢复正常排尿)，肺部感染1例(吸入布地奈德及抗感染治疗治愈)。

表2 2组手术结果比较

2组均随访3年，均各有2例失访及3例死亡，TULS组9例复发，腹腔镜辅助组10例复发。2组生存率差异无统计学意义(log rankχ2=0.019，P=0.889，图6)。

3 讨论

肿瘤位于腹膜返折以下的直肠癌常行腹会阴联合直肠癌根治术，但有切口疼痛、留置尿管时间长、卧床时间长、肺部感染率高、失去肛门排便功能、腹部造瘘生活质量下降等缺点。随着肿瘤生物学进展、新辅助治疗成果及腔镜器械的不断发展，肿瘤下缘距齿状线>2 cm的直肠癌可行保留肛门的根治手术(认为下切缘>2 cm可以达到标本切缘阴性的目的)[4]，现认为1 cm也可行保肛手术[5]。术前新辅助放化疗可使肿瘤降级，降低切缘阳性率和局部复发率，利于保肛[6]。吻合器可以在狭窄的盆腔中进行低位吻合，腹腔镜技术使得术野显示清晰，操作更加精准，腹腔镜下完成系膜解剖及神经保护，使肛门括约肌控制力、排尿及性功能等在术后得到最大程度的保存[7]。Ng等[8]对腹腔镜直肠癌保肛手术的研究显示，腹腔镜组5年生存率(75.2% vs.76.5%，P=0.20)及无病生存率(78.1% vs 73.6%，P=0.55)略高于开腹组，10年肿瘤局部复发率较开腹组稍低(5.5% vs.9.3%，P=0.296)，总生存率较开腹组稍高(63.0% vs.61.1%，P=0.505)，差异均无统计学意义。Martellucci等[9]报道186例腹腔镜中低位直肠癌长期随方结果，5年总生存率77%(Ⅰ期89%，Ⅱ期81%，Ⅲ期43%，Ⅳ期10%)，10年生存率54%，显示腹腔镜中低位直肠癌手术效果良好。

但腹腔镜手术进入低位分离尤其是肿瘤远端时，手术视野显露越来越困难，不能精准切除及吻合，对保肛手术带来巨大挑战[10]；尤其在使用切割闭合器离断肿瘤远端肠管时，缺乏手的触摸，即使结合术中肛门指诊协助定位，对于肿瘤下缘的距离判断仍欠精准。手助腹腔镜技术在一定程度上可以弥补上述不足，在保留腹腔镜优势的同时，又让手回归到手术中[1]。我们采用TULS，先利用腹腔镜进行前面的探查、游离、离断直肠上血管、清扫肠系膜根部淋巴结；进入直肠低位游离时，尤其是肿瘤远端，越来越困难，适时改为手助腹腔镜，利用手的触觉及灵活性，通过对肿瘤边界的触摸，直接牵拉肠管暴露组织间隙，进一步对周围组织分离和清扫淋巴结，如有较大血管出血，辅助手还可以迅速压迫出血位置，再慢慢找到出血点有效止血，减少和避免中转开腹[11]；离断肿瘤远端直肠后转为开放下处理肿瘤近端，完成肠管吻合，迅速可靠。因为辅助手与肠管接触面积大，牵拉准确、有力和稳定，可以更好地暴露低位直肠的周围间隙，通过在骶前间隙的锐性解剖及离断骶骨直肠韧带，使直肠远端游离更充分，可以增加5 cm的距离，同时可以利用手的精细触摸，对肿瘤下缘的拟切除线能够准确把控，对于低位直肠癌保肛手术更加有效、可靠[12]，也使部分术前评估无法保肛者实现保肛。

我们利用TULS及时转换手术方式，与传统腹腔镜辅助手术相比，下切缘优势明显，提示TULS术中可以将直肠游离更远，对于低位直肠癌手术更具优势，更有利于顺利完成保肛手术，在手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、自主排便时间、术后并发症、生存率等方面与腹腔镜辅助组无明显差异。本研究样本量尚少，仍需增加手术例数，多中心合作进一步研究，得出更准确结果。