医养结合机构老年人群生存质量分析及对策研究

李茜茜 司建平 郭清

1.浙江中医药大学公共卫生学院 杭州 310053 2.河南中医药大学管理学院 3.杭州师范大学医学院

截至2020年11月1日零时，我国60周岁及以上老年人达2.64亿，占全国总人口的18.7%，较1999年的10.1%增加了8.6%，其中65岁及以上老年人口为1.9亿人，占13.50%[1-2]。数据显示，近年来老年人口数量呈直线上升趋势[3]，预计到2050年，这一人口比例将超过25%[4]，人口老龄化问题将成为未来我国社会面临的艰巨性、长期性、全局性问题。人口老龄化同时带来养老与医疗的双重压力，由于长期计划生育政策实施下带来的“4+2+1”的家庭结构[5]，家庭成员养老负担重，居家养老与社区养老将难以满足日益增长的健康养老服务需求。“医养结合”的概念于2005年提出[6]，最初是为解决老年人群医疗与护理的问题提供一种新型养老机制。2013年9月，国务院在《关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发[2013]35号）中明确提出：“积极推进医疗卫生与养老服务相结合。”2015年，国务院审议通过《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》[7]，明确支持养老机构开展医疗服务。医养结合养老模式应运而生，更被当作破解养老难题的重要途径。医养结合机构是指兼具医疗卫生资质和养老服务能力的医疗机构或养老机构，2020年8月，国家卫生健康委员会在全国确定了174家医养结合机构作为首批试点机构[8]。本研究从试点机构入住老年人群的主体出发，探讨其生存质量状况及其影响因素，并提出相应建议，以期为进一步改善老年人群生存质量，以及提高医养结合机构老年照护服务能力提供参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象 2020年10至12月，采用整群随机抽样法在2020年8月份公布的全国174家医养结合试点机构中抽取18家作为调查对象，对机构内所有入住老年人进行问卷调查，共发放问卷680份。纳入标准：（1）年龄≥60周岁，性别不限，自愿参与调查，配合完成问卷；（2）入住养老机构6个月以上。排除标准：（1）听力障碍，完全无法有效沟通者；（2）患有严重原发病或精神障碍者；（3）不合作，不愿意参与调查者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表 参考国内外相关文献[9-10]及老年服务与管理职业教育国家规划教材《老年人生活照料》，自行设计基本情况调查问卷，内容包括性别、年龄、婚姻状况、子女个数、经济情况、医疗保险类型、慢病情况、体育锻炼、睡眠状况等16个条目，并咨询老年健康教育与健康促进相关领域专家，对问卷条目进行评价和修订。

1.2.1.2 健康调查12条简表（the 12-item Short From Health Survey，SF-12） 量表 SF-12量表是SF-36量表的简化版，是美国健康教育研究所设计的更适于老年人群调查的普适版量表[11]。SF-12量表共8个维度，12个条目，分别为总体健康（general health，GH）、生理 功 能 （physical functioning，PF）、 生 理 职 能 （role physical，RP）、躯体疼痛（bodily pain，BP）、活力（vitality，VT）、社会功能（social functioning，SF）、情感职能（role emotion，RE）、心理健康（mental health，MH）。 8个维度分别归为生理健康和心理健康两个指标[12]，生理健康评分由GH、PF、RP、BP计算所得，心理健康评分由VT、SF、RE、MH计算所得，满分100分，≥50分为正常，得分越高，健康状况越好。本研究Cronbach's α系数为0.863。

1.2.2 调查方法 联系调查人员，并向机构发放调查问卷，通过开展讲座的形式对机构内老年人群发放问卷，并一对一地指导填写。调查人员均具有医学背景，并经过线上统一培训，对无法独立完成问卷的人群，可通过调查对象口述，由调查人员代为填写，问卷完成后当场回收。

1.2.3 变量描述 对变量赋值如下：（1）性别：男=1，女=2，以男性为参照；（2）年龄：60～69岁=1，70～79岁=2，80～89岁=3，≥90岁=4，以60～69岁为参照；（3）婚姻状况：已婚=1，丧偶=2，离婚=3，未婚=4，以已婚为参照；（4）文化程度：文盲=1，小学=2，初中=3，高中/专科=4，大学及以上=5，以文盲为参照；（5）职业：无业=1，农民=2，机关、企事业单位=3，商业工作者=4，服务业工作者=5，其他=6，以无业为参照；（6）是否有政府发放的养老金：无=1，有=2，以无为参照；（7）有无参加医疗保险：有=0，无=1，以无为参照。

1.3 统计学分析 采用Microsoft Excel 2019录入调查数据，通过SPSS 25.0统计软件进行统计学分析。计数资料以例数和构成比表示，计量资料以x±s表示。采用t检验、方差分析进行不同特征人群生存质量分析，采用多元线性逐步回归分析法进一步分析生存质量的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医养结合机构老年人群一般资料 本次调查共发放问卷680份，回收有效问卷660份，问卷有效率为97.1%。其中男性289人（43.8%），女性371人（56.2%）；年龄以60～79岁为主，占86.4%，高龄老人（≥90岁）占3.2%；学历以初高中程度居多，占79.3%；子女数量中位数为2，有两个子女的老人占73.8%；大部分老年人群有慢病史。见表1。

表1 医养结合机构老年人群一般资料Tab.1 General information of elderly in medical and nursing institutions

2.2 医养结合机构老年人群生存质量状况及分布特征 医养结合机构入住老年人群生理健康（physical component summary，PCS）评分（77.76±25.68）分，心理健康（mental component summary，MCS）评分（68.69±17.85）分，生存质量总评为（73.23±18.01）分。 各维度间比较，生存质量平均得分中最高为PF（94.96±49.25）分，最末位为VT（34.87±36.80）分。 通过频数分布图对比PCS和MCS的分布特征发现，二者分布均集中于50分以上，PCS得分段多集中于90分以上，MCS得分段主要集中于60～70分，医养结合机构入住老年人群生理健康状况总体高于心理健康状况。见表2、图1。

表2 医养结合机构老年人群生存质量得分Tab.2 Scores of quality of life for elderly in medical and nursing institutions（分）

图1 PCS和MCS生存质量频数分布特征Fig.1 Frequency distribution characteristics of quality of life in PCS and MCS

2.3 医养结合机构老年人群生存质量单因素分析结果显示，不同性别（t=-2.881，P=0.004）、 年龄（F=47.915，P＜0.001）、婚姻状况（F=35.917，P＜0.001）、文化程度（F=16.594，P＜0.001）、职业（F=14.092，P＜0.001）、是否有政府发的养老金（t=-4.295，P＜0.001）的老年人群的PCS评分差异有统计学意义；不同文化程度（F=6.380，P＜0.001）、是否有政府发的养老金（t=-3.443，P=0.001）的老年人群的MCS评分差异有统计学意义；性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、是否有政府发放的养老金的老年群体的生存质量总评分差异有统计学意义（P＜0.001）。 见表3。

表3 医养结合机构入住老年人群生存质量单因素分析Tab.3 Single factor analysis on quality of life of elderly in medical and nursing institutions

2.4 医养结合机构老年人群生存质量多元线性回归分析 本研究中线性回归样本量超过变量数的20倍，采用全变量模型，将全部变量纳入回归模型，采用多元线性逐步回归分析法。分别以医养结合机构内入住老年人群PCS、MCS及生存质量评分作为因变量，采用逐步回归法对纳入回归模型变量进行筛选。结果显示，年龄大、文化程度低、子女经济状况差、患慢性疾病、存在睡眠障碍、过去一年内生病次数多的调查对象总体生存质量较差；有政府发放的养老金、已参加医疗保险、每周进行至少一次体育锻炼及文化程度高的调查对象总体生存质量较好；其中，生理健康领域评分与年龄、患慢病情况、过去一年内生病次数、睡眠情况、医疗保险情况、是否有政府发放的养老金及子女经济状况相关；心理领域部分与文化程度、医疗保险情况、体育锻炼次数等相关。见表4。

表4 医养结合机构入住老年人群生存质量多元线性回归分析Tab.4 Multiple linear regression analysis on quality of life of elderly in medical and nursing institutions

3 讨论

随着国内中度老龄化进程的不断加快，老年人群的养老与健康问题成为社会重点关注的民生问题，实施机构养老、构建新型养老模式，成为应对老龄化的工作重点之一。医养结合将现代医疗与养老服务相融合，应用于养老机构中，重点解决老年人养老与健康问题。国内外学者研究证明，SF-12量表信效度较高[13-15]，与SF-36量表比较，SF-12量表条目简洁，减轻了调查对象负担，更适用于老年人群[16]。本研究结果显示，当前国内医养结合试点机构中入住老年人群的PCS评分为 （77.76±25.68） 分，MCS评分为 （68.69±17.85）分，较广州市医养结合机构老年人群生存质量评分高，后者PCS为（65.80±15.34）分，MCS为（65.63±17.56）分[17]。可能原因是近年来在“健康中国”战略背景下，老年健康服务体系不断完善，医养结合工作得到重点支持与推进[18]；同时政府部门加强支持，以及更多社会力量参与到医养结合的养老模式中[19]，医养结合机构服务内容呈现多层次和多样化的特点，这很大程度提高了入住机构内老年群体的健康水平。

本研究发现，医养结合机构入住老年人群的生理健康受多方面因素影响。年龄要素成为第一要素，年龄越大，PCS评分越低，因为随着年龄的增长，老年群体的生理机能日渐衰退，免疫功能变差，更容易受到病邪侵袭。患有心脑血管疾病或慢性呼吸系统疾病的老年人群生理健康状况较差，与多数研究结论一致[20-21]，原因是这类慢性疾病对健康的损害将随着时间的推移缓慢增强，并具有不可逆性，需要长期治疗与管理。李琼莲等[22]研究发现，患慢性病的病情及病程长短和病种数量对老年人的机体功能及心理健康产生显著不良影响。此外，睡眠状况也是影响老年群体生理健康的一大因素，睡眠时间达到7 h以上的老年人群的生理健康评分较高，而睡眠时间短或存在睡眠障碍的老年人群生理健康状况明显较差。国内研究发现，中国社区老年人群的睡眠状况与身体素质密切相关，睡眠质量越差，身体素质越糟糕[23]。另外，睡眠障碍还会增加老年人群跌倒风险、患心血管疾病风险及焦虑抑郁风险等[24]。

本研究还发现，医养结合机构入住老年人群的心理健康多受社会因素的影响，体育锻炼次数与文化程度是除经济因素外的主要影响因素。每周至少一次的体育锻炼与老年群体的心理健康评分呈显著正相关关系，每周锻炼1～3次的老年人群的心理健康得分最高。与不参与体育锻炼的老年人比较，参与体育锻炼的老年人症状自评量表（symptomchecklist-90，SCL-90）因子均分中抑郁因子分值降低最明显[25]。老年人群通过参与体育锻炼，可以收获来自他人的支持，同时还可以结识志同道合的朋友，有助于舒缓烦恼，排解抑郁焦虑情绪。此外，一项关于体育锻炼与老年人精神幸福感的研究得出，日常体育锻炼可直接提高老年人的精神幸福感，以及通过心理弹性的中介作用间接提高精神幸福感[26]。文化程度与入住老年人群生存质量也呈显著正相关关系。文化程度较高的老年人群的各个健康领域的评分均较高，生存质量相对较高，可能由于他们更善于积极学习新事物，适应新环境，对自我认知更深，自我疏泄情绪的能力及清晰表达诉求的能力更强，更善于通过多种信息渠道如报纸、书籍或网络等获取更多健康知识与讯息。

参加了医疗保险及有政府发放的养老金的老年人群在生理健康及心理健康领域的生存质量评分均较高。本研究中90%以上的老年人群参加了医疗保险，其中参与城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗与老年人群生存质量总评分呈正相关关系。老年群体医疗需求较大，也是医疗保险主要服务人群。参加了医疗保险或有政府发放的养老金的老年人群不用过于担心养老的经济问题，心理负担小，幸福感高[27]，可以更好地管理自己的身体健康状况，愿意选择条件相对更好的养老机构，享受更优质全面的养老及医疗服务，可以满足更多生理及心理的需求。此外，本研究显示，子女经济状况越好，入住老年人群生存质量评分越高，与以往的研究结果一致[28-29]。经济状况较好的子女更有能力负担老人医疗及保健的费用，能够更好地满足老人需求。

医疗保险及经济能力是影响老年群体总体生存质量的关键因素。政府层面应根据具体情况，完善养老与医疗相关政策体系，可设立专门机构负责老年人群的医疗保险，制定针对老年人群慢病、大病的医疗保险补贴政策；可借鉴国外应对老龄化实施的社会保障制度[30]，对高龄失能及半失能老人加大医疗费用报销比例；还可充分调动商业医疗保险，为未参加医疗保险的人群提供另外保障；也可鼓励社会资本投入，缓解国家医疗保险压力，减轻老年人群因就医费用问题而“老无所医”或“因医致贫”的情况。对没有政府发放的养老金，或者子女经济状况较差的老年人群，推荐优先考虑公立养老机构，政府可对机构给予一定的财政支持与补贴，明确收费标准，对一些基本服务项目及常规护理服务提供优惠。

在生理健康领域，希望医养结合机构充分考虑到老年人群的生理健康状况，帮助老年群体做好慢病管理及相关康复训练服务，给予高龄老年人群更优质的医疗照护服务，改善生存质量，充分发挥医养结合的优势；引进专业老年病学人才，创建专业老年慢性病管理团队[31]，为老年群体定期开展慢病科普教育讲座等活动；同时可以通过运用5G、人工智能、云计算、大数据等技术，建立机构内老年人群慢性病智能健康管理服务平台[32]，做到“早筛查、早评估、早干预”，帮助老年人群控制慢病发展进程，减轻慢病带来的身体不适及焦虑抑郁情绪。

针对心理健康领域，机构服务人员需多关注入住老年人群的心理健康，多为老年群体提供专业的心理咨询服务与情感支持，鼓励老年人群定期进行体育锻炼，如八段锦、太极拳等，定期开展学习与娱乐等社会活动，提高老年群体社会参与性。