麻醉方式在老年患者结直肠癌根治术中的临床应用

王涛 于建设 李利彪

摘要：结直肠癌是人类高发恶性肿瘤之一。它的发生是一个涉及组织学、形态学等变化的演变过程，潜伏期长，早期筛查困难，所以发现时常常已处于晚期。再加上近几年社会老龄化的加剧，老年患者逐渐成为结直肠癌的主要患病人群。结直肠癌现在是一个很重要的公共卫生负担，手术已经成为治疗它的主要方式。老年患者因自身各器官功能不可逆的进行性下降，往往面临手术风险大、术后并发症多、术后预后差、治疗费用高等一系列问题，这无疑给临床医生带来一系列挑战和问题。麻醉管理作为加速康复外科理念中的重要组成部分，其中麻醉方式的选择对患者的整个手术过程及预后密切相关，近年来已成为老年患者结直肠癌根治术中麻醉的关注热点。

关键词：老年患者;结直肠癌;麻醉方式

【中图分类号】 R574.63 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）05--01

调查显示，结直肠癌是癌症死亡的第四大原因，在女性第二常见，男性第三常见。年龄是该病最重要的危险因素，好发于老年人群。现阶段结直肠癌根治术是该病最有效的治疗方法。腹腔镜技术因其微创、术野清晰、损伤小等优势[1]逐渐取代了原本开腹手术，但老年患者体质差，往往合并多种基础疾病，对手术和麻醉耐受性差。因此，在掌握手术适应症同时，对麻醉方式的选择有较高要求。本文将针对麻醉方式在老年患者结直肠癌根治术中的临床应用进行综述。

1 老年患者的病理生理学

据联合国统计，社会老龄化预计在二十一世纪三、四十年代达到高潮。衰老是老年病的基础，随着年龄的增长，在形态结构和生理功能上发生进行性、衰退性变化是衰老过程的反应。由于老年患者各脏器储备功能降低、机体代谢障碍、免疫力降低、易损性增强[2]，再加上社会关系和社会参与不满意，时常感到孤独等心理问题，导致临床上常表现为发病隐匿、病情进展快、药物反应不良、术后并发症多等特点。这一现状已经引起全世界各行各业的普遍关注，尤其是医疗行业。

2 老年患者不同麻醉方式的选择

2、1 全身麻醉

临床上，全身麻醉是结直肠癌根治术中常用的麻醉方式，即通过麻醉药物抑制下丘脑与边缘系统对大脑皮层的投射系统，使机体暂时性丧失反射与意识，但会损伤中枢神经系统，尤其表现在老年患者身上，术后容易产生苏醒延迟、谵妄、认知功能障碍等并发症。单纯全身麻醉无法抑制术中手术操作和麻醉相关伤害性刺激上行传导，会刺激交感神经，抑制机体免疫功能，增加患者肿瘤细胞的扩散转移[3]。腹腔镜的广泛使用使得手术时间延长，术中需要更多的麻醉药物来维持麻醉深度，但老年患者肝肾功能下降，代谢不全会导致麻醉药物残留，术后苏醒质量差。

2、2全身麻醉复合硬膜外麻醉

全身麻醉复合硬膜外麻醉通过抑制传入神经传递至交感中枢神经来减轻围术期的应激反应，改善全身氧合状态和肿瘤微环境，减少术后肿瘤的复发转移。硬膜外给药可减少麻醉药物的用量，降低药物给患者带来的不良反应，促进术后早期苏醒;另一方面可以抑制疼痛转入大脑感受器，有持久且良好的术后镇痛效果，有利于术后早期活动和康复，从而缩短住院时间，减少住院费用。但硬膜外麻醉对技术要求较高，容易出现穿刺困难、神經损伤、硬膜外血肿等问题。硬膜外给药阻滞交感神经导致患者血压明显下降，影响组织器官灌注。

2、3全身麻醉复合区域神经阻滞麻醉

随着超声可视化的发展，全身麻醉复合区域神经阻滞麻醉在老年患者结直肠癌根治术中得到了应用和推广。其中，腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）技术较为成熟，即通过阻断前腹壁神经来发挥躯体镇痛效果。但有研究发现它的镇痛效果欠佳，可能与该类手术主要以内脏痛为主有关[4]。腰方肌阻滞 （ quadratus lumborum block，QLB）是在TAPB基础上改进的。与TAPB相比，QLB具有局麻药中毒风险低、镇痛作用持续广泛、内脏镇痛等优势，但前者在超声引导下更容易控制、更安全。竖脊肌平面阻滞是一种操作简单、新的低风险椎旁间隙阻滞技术，但有关区域神经阻滞的研究甚少，阻滞效果至今还不确切。这种麻醉方式可以防止硬膜外麻醉带来的血压低等一系列并发症、减少阿片类药物引起的免疫抑制、恶心呕吐等不良反应[5]。

3 小结

结直肠癌在老年患者中是一种发病率较高的肿瘤，腹腔镜根治术是目前主要的治疗手段。麻醉管理是手术中重要的环节，目前临床上针对结直肠癌根治术的麻醉方式包括全身麻醉、全身麻醉复合硬膜外麻醉和全身麻醉复合区域神经阻滞麻醉。全身麻醉易操作，但是对患者损伤大，预后差。复合硬膜外麻醉可以明显改善患者术后苏醒质量，但对操作技术要求高，存在较多潜在的硬膜外穿刺并发症。区域神经阻滞是近年来新兴的一种麻醉方式，它的具体操作和临床效果需要更大样本的研究和更长时间的随访，来观察其对老年患者手术效果和术后生存率的影响。

参考文献：

[1] Huang CJ， Zhang RC， Mou YP， et al. Short and long-term outcomes of laparoscopic total gastrectomy for gastric cancer：  A single-center experience （retrospective cohort study）. [J]. Int J Surg，2018，51：109-113.

[2]Salcan S，Bongardt S，Monteiro Barbosa D，et al.Elastic titin properties and protein quality control in the aging heart[J].Biochim Biophys Acta Mol Cell Res，2020，1867（3）： 118532.PMID：31421188.

[3]Wall T，Sherwin A，Ma D，et al.Influence of perioperative anaesthetic and analgesic interventions on oncological outcomes： a narrative review[J]. Br J Anaesth，2019，123（ 2） ： 135 - 150.doi： 10.1016 /j. bja.2019.04.062.

[4] Felling DR， Jackson MW， Ferraro J， et al. Liposomal bupivacaine transversus abdominis plane block versus epidural analgesia in a colon and rectal surgery enhanced recovery pathway： a randomized clinical trial[J]. Dis Colon Rectum， 2018，61（10）：1196-1204.

[5]储国海，谭永星. 超声引导下腰方肌阻滞的应用研究进展[J].山东 医药，2020，60 （ 30） ： 112-114.doi： 10.3969 /j.issn.1002 - 266X.2020.30.030.