张仲景保胃气思想与饮食调护规律探析

王金金 何晓瑜 李俊莲 门九章

关键词：伤寒论;保胃气;学术思想;饮食调护

【中图分类号】 R222.2 【文献标识码】 A       【文章编号】2107-2306（2022）06--02

Abstract： Zhang zhongjing “element asked”， “big theory of Yin and Yang”， “crack fetal medicine record many subject， such as books and write” typhoid miscellaneous disease theory “， create a later syndrome differentiation and treatment system， treatment for the disease can be summed up in two method， to eliminate pathogenic factors and its dispelling evil does not hurt， centralizer not retained the stomach， to eliminate pathogenic righting the method of qi in the human living， reflect everywhere protect stomach gas， the thought of the fluid. Dietary care is an important part of gastric qi care， including prevention of disease before disease， prevention of degeneration after disease and 瘥. Zhong Jing’s thoughts on preserving gastric qi and dietary care are of guiding significance to the academic thinking and clinical medicine of later generations.

Keywords： typhoid theory; care for the stomach;  academic thinking;Diet aftercare

“胃氣”的概念出自于《内经》，首见于《灵枢·口问》：“谷入于胃，胃气上注于肺”。内经对胃气的论述还包括《灵枢·五味》：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑 ，皆禀气于胃。”《灵枢·营卫生会》：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑 ，皆以受气。”[1]《素问·平人气象论》：“胃者，平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死”[2]。仲景继承内经的胃气理论，进一步完善和发展，特别强调保护胃气的重要性，无论在辨证方法还是在遣方用药，《伤寒杂病论》处处体现仲景对于顾护胃气的重视，这对后世诸多辨证论治方法和临床用药产生重要影响[3]。

1 祛邪不伤中，临证顾胃气[4]

《伤寒杂病论》首次提出六经辨证方法。六经辨证看似是外感疾病过程中依据邪气在经的不同而划分的不同阶段，实则是根据人体受邪后正气的强弱（胃气）不同而区分出的六种分类。人体受到邪气侵袭后表现出的不同功能状态即是由于胃气的强弱不同所造成，而这种功能状态就是人体抵御外邪能力的表现，胃气即卫气、元气，胃气的强弱不同是六经辨证分类的依据[5]。对于外感疾病的治疗，张仲景将其分为三阳病与三阴病两大类，三阳病多由外感邪气侵袭而致人体受病，起病时间较短，因而在治疗上多采用祛邪的方法;对于三阴病而言，由于邪气留恋时间较长，多数会损及人体的正气，所以在治疗时须扶正以祛邪气。胃气作为人体的生生之气，无论是疾病初起的三阳病，还是疾病后期的三阴病，都发挥着至关重要的作用[6]。

太阳病：伤寒邪气侵袭，太阳首当其冲，疾病处于初期阶段，进而表现为恶寒发热、头痛、汗出脉浮等中风表虚证。一身之表受邪，须用汗法祛太阳在表之邪，因而用桂枝汤发汗解肌，调和阴阳，方中桂枝配伍芍药调和营卫，驱散表邪，同用生姜、大枣及炙甘草缓和补中，使祛邪之药不致伤及脾胃。另外，桂枝汤方后注言“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”及服药后啜热粥一升即是仲景在祛除外邪之时同时注重保护人体胃气免受邪气的损耗和伤害。

阳明病：《伤寒论》第176条：“伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。[7]”伤寒脉浮滑，阳明里热浮盛于外，急需直清表里之热，选白虎汤大清表里之热，方中用石膏、知母苦寒直折其火，同时外退肌肤之热。阳明本言胃家，苦寒之药伤中，配伍炙甘草、粳米甘则可缓其苦寒之性，顾护中焦胃气，顾护津液亡失。此外，误用吐法、下法之后，表热与里热均未缓解，仍表现为一派大热大渴之象，则须在白虎汤基础之上加人参二两以益气生津止渴，防热灼津液之弊。邪热未除，肠中燥屎相结合，进而出现腹痛、谵语等，则须用大承气汤急下荡涤肠中积热，用大黄配伍芒硝推陈致新，留存津液。

少阳病：少阳为太阳与阳明之枢机，病传入少阳，邪气已离太阳之表，而未完全入阳明之里，正邪势均力敌，相互牵制，表现为寒热往来、胸胁苦满。少阳胆腑枢机不利，则胆火上炎，出现“口苦、咽干、目眩”，太阳病不解传入少阳，表现为柴胡证，即需用小柴胡汤和解少阳，畅通枢机使邪和之。方中用柴胡配半夏、黄芩祛除入里化热之外邪，同时配伍参、草、枣、姜健脾养胃，顾护人体正气，扶正以和解表里之邪。其方后注云“去滓再煎”一则可浓缩药液使诸药气味醇和，增强药效，二则可防药液过多影响脾胃功能，损伤人体胃气[8]。

2 扶正不滞胃，缓补生胃气

太阴病：太阴病的发生与脾阳受损、运化失常关系密切，首先是三阳病失治、误治产生变证损伤人体脾胃阳气，破坏人体正常的功能状态[9]，其次是病人本身先天禀赋不足、后天脾胃功能不足，脾阳素虚，因而太阴病的治疗大法为“当温之”，须用理中汤、四逆汤、四逆辈等温暖脾胃阳气。太阴为病，自利不渴，腹满而吐，须用理中汤温中散寒，方中干姜祛痼冷陈寒，配伍白术、人参、炙甘草健脾益气，同时补胃气，护胃阳，顾胃阴[10]。若寒湿浸淫，发为黄疸，则可用茵陈术附汤温阳散寒，除湿退黄。

少阴病：少阴病包括寒化证及热化证，病至少阴，邪气则会损伤心肾陽气。少阴病提纲言脉微细，病为在里，说明人体心肾阳气已受损严重，不可用汗吐下，因而在治疗上须“急温之”。少阴但欲寐，恶寒蜷卧，几近亡阳，须用四逆汤以回阳救逆，急温心肾阳气，方中用大温大热之附子配干姜以回阳破阴，起死回生，用甘温之炙甘草健中焦阳气，同时缓和附子干姜之毒性[11]。对于平素阴虚体质的病人来说，若复感外邪，随邪气深入，病程长久，邪从热化，则人体肾水无法上济心阴，君火之气不能下入水阴，出现心中烦而不得卧之热化证，须用黄连阿胶汤以滋肾阴，清心热，以达水火相济，救阴以降火。

厥阴病：厥阴病作为外感传经的最后阶段，多表现为或寒、或热、或上热下寒[12]。厥阴风木生于肾水而胎于君火，阴盛则下寒，阳盛则上热，木郁而化火，调达之性受阻，疏泄失常，则表现为消渴、气上撞心、饥而不欲食的胃肠病变。因而在治疗上选用乌梅丸清上温下，敛肝疏木，此方干姜配伍细辛温胃以降上逆之气，附、椒温下寒，连、柏泻相火，土为木伤，中气易漓，配伍人参、白蜜健脾以养胃气，培土而御木郁。因此对于病情严重、病机复杂、病程长久之证[13]，仲景仍不忘顾护中焦胃气。

除外感病的治疗外，张仲景对于保胃气思想还体现在饮食调护方面，虽未设专门篇章，但在伤寒杂病论中多有体现。其中主要可以分为未病预防、已病防变和瘥后防复三部分内容。

3 未病预防，补益正气

《素问·五脏生成》云：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。”仲景继承内经思想，十分注重通过饮食疗法来保养人体的正气，提高人体对疾病的免疫能力。《金匮要略》云：“若五脏元真通畅，人即安和。[14]”想要保持五脏安和，则需在未病之时养护好自身体魄，仲景在《金匮要略》中专设“禽兽鱼虫禁忌”和“果实菜谷禁忌”两篇论述饮食禁忌和不可食之物。通过合理膳食，五味调和，不偏不嗜，饮食有节的方式补益人体的胃气，使邪气不易侵袭。只有合理饮食滋养和补充胃气，人体能量充足，功能调畅，各项生命活动才能正常进行，才能抵御外界邪气的侵扰，进而“不令邪风干忤经络”。

4 已病防变，顾护胃气

仲景在《金匮要略》开篇言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，即体现其重视疾病传变。对于外感病辨治，仲景通过预测六经传变规律，遵循“病在表，当先解表，表里同病，先解表而后攻里”的原则，尽早施治，防止津液流失，同时根据人体功能状态的不同，针对胃气强弱的不同施以不同程度的顾护胃气之药，先安未受邪之地，进而达到防止疾病进一步扩展的趋势。另外注意有病早治和尽早服药，把疾病疗愈在初期阶段，对于急症和重症，仲景则采取急下存阴治法，通过下法快速导邪外出以保证邪气不再逆传，避免疾病深入，同时防止热病日久损伤人体津液。

5 瘥后防复，养阴存津[15]

《伤寒论》398条曰：“病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。”伤寒热病初愈之时，人体正气尚未恢复，气虚血少，阴亏阳耗，脾胃功能较差，邪气容易趁虚而入，若此时不注意养护，则可能发生“食复”、“劳复”。仲景特别注意大病瘥后的饮食调理，针对病人气血阴阳整体亏虚的功能状态，通过合理的饮食调养，用食疗之法逐渐补充人体所需营养和能量，同时注重让患者起居有常，适当进行功能锻炼，增强体魄，不断补充人体的正气，帮助患者及早恢复健康，从而避免疾病的复发。仲景瘥后防复的治未病思想对后世临床实践具有重要意义[16]。

6 临证应用案例

患者宋某，女，32岁，2021年3月22日首诊。患者于2013年被诊断为系统性红斑狼疮，经治疗后痊愈，现复发，服激素3片（具体不详）。幼年时期偏食，喜食肉类。现症见：全身疲乏，纳欲差，睡眠欠佳，大便干，小便正常，舌质淡苔白，脉细弦。辅助检查提示：红细胞沉降率58 mm/h;轻度贫血;肝血管瘤6.9cm*7.2cm。中医诊断：红蝴蝶疮 西医诊断：系统性红斑狼疮。辨证为脾虚肝郁，处方用药：①异功散加减：陈皮6g姜半夏6g党参6g茯苓12g炒白术9g炙甘草6g苏子9g 火麻仁9g 生姜9g大枣12g;②小柴胡汤加减：柴胡9g 黄芩9g姜半夏9g党参6g炙甘草9g 生姜9g 大枣12g。上两方各7剂，早①晚②，饭前温服，两日一剂，一日一次。同时嘱患者在日常生活中注重调整饮食结构，均衡营养，适当锻炼，提高自身免疫力。

二诊：患者诉疲乏好转，服用激素减为2片，睡眠一般，纳好转，大便干，小便正常，舌质红苔白，脉细数。辨证为脾虚血少、阴虚内热，处方用药：①保元汤加减：黄芪30g银花12g当归12g玄参18g炙甘草6g②异功散加减：陈皮6g姜半夏6党参6g茯苓12g炒白术9g炙甘草6g苏子9g 五味子6g 生姜9g大枣12g。上两方各10剂，早①晚②，饭前温服，两日一剂，一日一次。

三诊：患者诉疲乏消失，系统红斑狼疮已无复发，双手过敏，颜色鲜红，伴瘙痒，月经量少，大便不规律，情绪较差，纳可，二便调，舌质淡苔白，脉细弦。仍辨证为脾虚肝郁，处方用药：①异功散加减：陈皮6g姜半夏6g党参6g茯苓12g炒白术9g炙甘草6g苏子9g五味子6g②逍遥散加减：当归9g生白芍9g柴胡9g茯苓12g炒白术9g生甘草6g栀子6g。上两方各10剂，早①晚②，饭前温服，两日一剂，一日一次。

【按语】系统性红斑狼疮是免疫系统常见的病变，按功能五态划分，多属于功能不调态，此病年轻女性多见。《内外伤辨惑论》曰：“胃气者，荣气也，卫气也，谷气也，清气也，资少阳生发之气也。[17]”本患者幼年偏食肉类，很少进食蔬菜，导致各种微量元素和维生素摄入不够，影响正常的人体功能和生长发育，另外在治疗红斑狼疮大量使用激素，进一步导致气阴损耗。初诊时，针对狼疮复发，异功散联合小柴胡汤疏肝和胃，和解余邪，调整患者功能不调状态。二诊时，患者激素减量，纳食好转，针对患者饮食失调、禀赋特异的特点，运用自拟保元汤益气养血，清热滋阴，纠正患者的功能失常态;三诊时，患者因体质原因出现过敏反应，急则治其标，选用逍遥散加减调和气血。《素问》中提到正常人体的生生之气来源于胃，脾胃功能健运，人体生长化收藏的功能便可以正常发挥，若脾胃功能不足，则会出现营养防御等功能的失常，进而产生疾病[18]。从首诊到三诊，贯穿使用异功散扶助胃气，振奋阳气，以养生生之气，帮助患者调整自身功能状态，帮助患者恢复自身营养系统，建立抵抗疾病能力。中医着眼调整人体自身的功能状态，在疾病的预防和治疗中，始终抓住生命本体，顾护人体胃气[19]，帮助患者扶助正气，增强防病抗病能力，抵御邪气侵袭。

7 结论

《伤寒论》不仅是对先贤诸家经验积累的成果，更是历经大量医学实践检验的临床宝典，仲景对外感病的治疗无论是初期还是后期，所用方药多加以参草枣姜来保护和恢复人体的后天营养系统，这其中无不体现顾护胃气的重要思想。对于饮食调护更是處处彰显保胃气，存津液的调养思想。临证需谨记仲景扶正祛邪同时顾护人体胃气的医学思想，同时在预防保健和疾病恢复时期注重脾胃功能的调理，谨记“人无胃气则逆，逆之则死”的证治规律，以期取得更好的疗效。对于各脏各腑之顽疾，亦要秉持“大病以胃，久病以胃，平人以胃”的用方之要[20]。

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基金项目：山西省科技创新团队“门氏中医流派的继承与创新山西省科技创新重点团队建设”资助项目（项目编号：201705D131021）; 山西中医药大学2020年度科技创新能力培育计划中医学术流派传承工作室建设项目（项目编号：2020PY-LP-01）。

作者简介：王金金（1996-），男，汉族，山西中医药大学研究生学院2020级中医全科医学专业硕士。

通讯作者：门九章（1963-） ， 男，山西中医药大学基础医学院中医临床基础教研室教授，主任医师，研究方向：杂病方证经验研究（内科方向）