经药物球囊扩张成形术治疗急性心肌梗死18例护理体会

武盼盼 石萍 苏翠芳 李立 冯丰

关键词：急性心肌梗死  经药物球囊扩张术  药物涂层球囊   护理

【中图分类号】 R542.2+2 【文献标识码】 A       【文章编号】2107-2306（2022）06--01

1.临床资料

一般临床资料：选自2020年1月至2020年12月18例急性心肌梗死无合并症患者行急诊药物球囊冠脉成形术，其中男性12例，女性6例，年龄58.8±6.9岁，其中合并高血压10例，糖尿病4例，发病至导丝通过时间3.8±1.6小时，术前均经过2名以上医生讨论治疗方案及时进行手术，术中出现再灌注心律失常8例，其中出现室颤2例，均经非同步电转律成功转复，余自行恢复。责任护士全程参加术前及术后讨论，全面了解病情及诊疗计划。术后由高年资护师连续性整体护理，经过精心护理，本组18例患者术后恢复良好，随访12例无围术期并发症，12月复查冠状动脉造影，17例罪犯血管残余狭窄<30%无需处理，1例罪犯血管残余狭窄>60%植入支架1枚。

2.护理

2.1.急性心肌梗死护理常规

2.1.1休息与饮食  发病24h内绝对卧床休息，保证充足的睡眠，清淡饮食。

2.1.2吸氧    持续鼻导管吸氧2-5L/min，以增加心肌氧的供应。

2.1.3心理护理   向患者讲述疾病的过程及配合要点，说明不良情绪会增加心肌耗氧量而不利于病情控制，以最佳心理状态，积极配合治疗。心电监护仪报警声应尽量调低以免加重病人负担，烦躁不安者可给予小剂量地西泮镇静。

2.1.4止疼治疗的护理   如果患者有穿刺部位疼痛或胸痛等，遵醫嘱给予吗啡或哌替啶止痛，但需每2h复查心电图，同时注意有无呼吸抑制等不良反应。

2.1.5用药护理   观察用药反应，如给予硝酸酯类时应观察血压变化，维持收缩压在100mmHg以上。使用抗凝药物注意皮肤黏膜有无出血点及大小便颜色。

2.1.6活动安排   急性期24h内绝对卧床休息，若无病情变化24h后可坐在床边，指导病人进行腹式呼吸、被动运动与主动运动，逐渐过渡。

2.1.7便秘的护理   指导病人合理饮食，增加富含纤维素的食物，如水果蔬菜，促进肠蠕动，必要时使用缓泻剂。

2.1.8心律失常的护理   严密心电监测，及时发现心律及心率变化，备齐除颤仪等抢救设备，以便随时处理可能出现的心律失常。

2.1.9心力衰竭的护理    严密观察患者有无呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等，避免情绪激动，饱餐，用力排便等加重心脏负担的因素，一旦发生心力衰竭立即处理。

2.2经皮球囊扩张成形术术后护理

2.2.1查看手术交接记录单，了解病人术中情况，如病变血管情况、植入支架的个数、术中有无异常等。

2.2.2心理护理，患者突然发病会造成心理负担，表现焦虑、紧张、惊恐、坐立不安心理，由于对PTCA手术的健康知识缺乏，针对这种表现护士和管床医生应及时向患者及家属进行详细说明PTCA的治疗效果、手术过程相关内容，让患者及家属能够理解并能积极配合治疗。

2.2.3尿潴留，经股动脉穿刺后病人不习惯床上排尿而引起，解除床上排尿紧张心理，诱导排尿，如听流水声、温水冲洗会阴部等，以上措施均无效时可行导尿术。

2.2.4药物护理，遵医嘱口服抗血小板聚集药物，如阿司匹林和氯吡格雷/替格瑞洛;依据病情需要给予抗凝治疗，如低分子肝素皮下注射，以防止血栓形成导致血管闭塞。严密观察有无出血倾向，如伤口渗血、牙龈出血、鼻出血、血尿、血便、呕血等。

2.2.5动态监测血压变化，应控制在140/90mmHg以下，术后出现高血压大多是因为有高血压病史或情绪紧张导致，术后高血压会增加心脏负荷，并诱发冠状动脉痉挛引发心绞痛以及术后抗凝导致颅内出血。

2.2.6严重心律失常的护理，术后入住CCU病房，严密监测心率、心律、心电图的变化，持续心电监护24-48h，同时准备抗心律失常药物及急救物品的准备。

2.3经皮球囊扩张成形术后并发症护理

2.3.1血管迷走反射，迷走神经的发生主要与精神紧张有关，其次还与血容量不足、疼痛刺激、局部血肿压迫有关，经股动脉入路术后拔管时有发生。患者常表现为血压急剧下降<90/60mmHg，心率进行性减慢<50次/分，头晕、出汗、面色苍白、恶心呕吐等，可伴有胸闷、气促，严重时可出现神志模糊、意识丧失等。如出现异常，应立即通知医师并协助医师处理，取平卧或头低足高位，头偏向一侧，吸氧并建立静脉通道。血压下降明显者，及时补充血容量，必要时应静脉注射多巴胺10-20mg，心率减慢明显者，静脉注射阿托品0.5-1mg对症治疗。

2.3.2急性冠状动脉闭塞，药物球囊扩张成形术无支架植入，血管易发生急性闭塞、塌陷，为最严重并发症，多发生于术中或术后24h内，应常询问病人有无胸闷、胸痛、出汗、心悸、心慌感觉，如出现血压下降，心率减慢或增快，心绞痛或心电图ST段改变症状为急性血管闭塞表现，有症状应立即告知医生，必要时再次PTCA或支架植入。

2.3.3出血现象的护理，PTCA术后患者穿刺部位血肿直径>10cm等视为严重出血。因此，在护理上应注意以下几点。

2.3.3.1术前检查血常規和凝血功能正确使用抗凝药物，护士应作好解释工作，向患者详细说明术后注意事项及可能出现穿刺部位出血，应如何进行预防，取得病人配合。

2.3.3.2经桡动脉入路护理，术后用纱布块压迫穿刺点，纱布块上置止血器加压包扎，如包扎过松或位置不正确，及时调整。按时观察手部血运是否良好，皮温、颜色、甲下充盈时间及手指的活动度等，双手进行对比，有异常及时通知医生，避免出现骨筋膜室综合征。

2.3.3.3经股动脉入路护理，术后绝对卧床休息24h，保持术侧下肢伸直，每隔1-2h观察穿刺部位及周围皮肤出血情况，足背动脉搏动情况次数、强弱、皮温及凝血功能检测，观察有无血肿形成，有无远端肢体供血或静脉回流障碍，如指压充盈时间超过10秒，及时向医生反映。拔除鞘管后，正确压迫穿刺部位30min-1h，压迫穿刺点弹力绷带加压“8”字包扎24h，定时检查弹力绷带是否移位、松懈等，严密观察血压变化。由于术后卧床时间长，患者出现腰背酸痛可用软枕垫背部。术后有咳嗽或排便时嘱其按压穿刺部位，避免腹压增大引起穿刺部位出血，保持大便通畅。

2.4心理支持及康复健康教育

2.4.1心理支持：患者入院可能会产生焦虑、紧张等情绪，入院时应热情接待，详细为患者介绍责任护士、主管医生、病区环境、医院制度，消除陌生感。患者也会对该手术缺乏认识，不了解诊疗程序，思想负担重，害怕术后痛苦及严重并发症，担心术后卧床大小便不习惯等。医生及护理人员应给予针对性的解释，向患者介绍PTCA的目的、方法、注意事项。介绍手术医生的诊疗技术，治疗经验。请手术后康复患者现身说教，让患者对治疗充满信心正确对待手术，消除患者的焦虑恐惧心理。指导患者保持良好心情树立信心，配合手术。

2.4.2说明费用，我院为国家级贫困县医院，简要说明相关医保政策，讲解需个人承担比例。

2.4.3康复健康教育

2.4.3.1生活方式康复教育：促进身心休息、调整生活方式、缓解工作压力、保证充足睡眠。适当活动，避免剧烈运动，以免加重心脏负担。避免危险因素，戒烟酒，不喝浓茶咖啡，避免情绪激动。

2.4.3.2运动康复：穿刺桡动脉者术侧腕关节勿左右转动，穿刺侧上肢应适当高于心脏水平，穿刺处如无渗血和出血征象，桡动脉止血器压迫每2h可适当放松，6-8h后取下止血器。如穿刺股动脉者术侧肢体严格制动12h后可适当床上翻身，但术侧肢体应伸直避免弯曲，次日解除绷带，指导患者下床活动时应避免直立性低血压，逐渐增加床上及床旁适当活动及大小便。

2.4.3.3饮食康复：规律进餐，坚持低盐低脂，低胆固醇、易消化饮食，少量多餐，多食富含纤维素食物，新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，避免用力排便。

2.4.3.4药物治疗：①抗血小板、抗凝药物：阿司匹林和氯吡格雷/替格瑞洛，特殊病人可能需要华法林。②β受体阻滞剂：注意心率血压变化。③ACEI/ARB/沙库巴曲缬沙坦：注意血压及血管神经性水肿反射。④他汀类药物：注意肝功能及有无肌肉疼痛。

2.4.3.5排泄康复：观察大小便，尿量及尿色，对排尿困难者给予诱导排尿，仍不成功者给予留置导尿。排便困难者可给予缓泻剂，以免用力排便增加心脏负担。

3.小结

急性心肌梗死患者行药物涂层球囊治疗是急性心肌梗死介入治疗新方法，能够使梗死血管再通，不植入支架使心肌得到有效的再灌注，明显缩小梗死面积，促进心脏功能恢复、降低死亡率的同时减少支架亚急性、迟发性血栓可能，缩短用药时间，明显减少由支架植入引发心脏舒张功能受损。但由于无支架近期对血管的支撑作用，围手术期观察病情项目指标更为严格、精细。

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