842例医院感染患者病原菌的菌种分布及耐药性

王宁，阎萍，高立芳，张富玉，龙莉，黄馨仪，杨晶

1 天津市第三中心医院感染疾病科天津市重症疾病体外生命支持重点实验室天津市人工细胞工程技术研究中心天津市肝胆疾病研究所，天津300170；2 天津市第三中心医院感染管理科

医院感染也称医院获得性感染，是指住院患者在医院内获得的感染，包括住院期间发生的感染和医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已经开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。医院感染是住院患者住院费用和病死率增高的主要原因，给患者家庭和公共卫生带来了沉重的负担。世界卫生组织（WHO）资助了14 个国家的55 所医院开展调查，结果表明平均8. 7% 的住院患者发生了医院感染。全世界有140 多万人获得医院感染并发症。科学认识医院感染以及减少医院感染的发生，是我们需要深入认识和解决的问题。我们分析了2019 年天津市第三中心医院842 例医院感染患者病原菌的菌种分布及其耐药性，现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 临床资料 选取天津市第三中心医院2019 年1月1日—2019年12月31日住院患者中所有发生医院感染的患者842 例，男486 例、女356 例，年 龄（61. 42 ± 5. 75）岁，其中合并肺部疾病173 例、心血管疾病232 例、脑血管疾病156 例、糖尿病123 例、肾脏疾病97 例、恶性肿瘤78 例。纳入标准符合《医院感染诊断标准》［1］。纳入标准：①无明确潜伏期的感染，规定入院48 h后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。②本次感染直接与上次住院有关。③在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。④新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。⑤由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疮疹病毒、结核杆菌等的感染。⑥医务人员在医院工作期间获得的感染。排除标准：①皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。②由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。③新生儿经胎盘获得（出生后48 h内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。④患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

2019 年天津市第三中心医院医院感染例次感染率为1. 41%，各科室例次感染率分别为综合ICU 13. 39%、神经外科5. 25%、肾内科3. 21%、消化科3. 09%、骨科2. 23%、心脏科1. 29%、老年病科1. 29%、肝胆外科1. 25%、呼吸科1. 13%、神经内科1. 16%、肿瘤科1. 16%、普通外科0. 95%、心胸外科0. 81%、内分泌科0. 75%、泌尿外科0. 60%、妇科0. 52%、产科0. 43%、五官科0. 40%、新生儿科0. 04%、儿科0。842 例医院感染患者中，下呼吸道感染所占比例最高，为28. 74%；其次为腹盆腔组织感染，为16. 86%；其他感染部位分别为菌血症10. 45%、泌尿系感染10. 33%、上呼吸道感染9. 62%、腹水感染8. 08%、导管相关性泌尿系感染4. 04%、抗菌药物相关性腹泻2. 61%、切口感染2. 38%、胃肠道感染1. 90%、皮肤软组织感染1. 67%、导管相关血流感染1. 66%、胸膜腔感染0. 71%、口腔感染0. 59%、中枢神经系统感染0. 24%、呼吸机相关肺炎0. 12%。

1. 2 病原菌菌株检测鉴定及药物敏感试验 所有住院患者应用杏林医院感染实时监控系统软件自动预警筛查，预警为医院感染病例后，由临床医师和感染科医师共同评估审核，最终确定为医院感染病例。标本全部采用法国生物梅里埃公司VITEK-2Compact 全自动微生物分析系统进行菌株检测；全部病原菌应用佰珞仪器法、最低抑菌浓度（Minimumin-hibitoryconcentration，MIC）法和琼脂纸片扩散法（K-B 法）进行药敏试验。为使药敏结果达到统一，药敏折点根据2018 年美国临床实验室标准化协会（CLSI）标准判定结果。所有标本均严格按照《全国临床检验操作规程》进行接种和分离。标准质控菌株（ 购自国家临检中心）为肺炎克雷伯菌ATCC700603、大肠埃希氏菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC29213、铜绿假单胞菌ATCC27853、粪肠球菌ATCC29212、阴沟肠杆菌ATCC700323。统计分析医院感染病例的临床各科室的例次感染率（医院感染患者例次数占同期住院患者总数的比例）、感染部位构成、病原菌分布及耐药性分析。

1. 3 统计学方法 应用WHONET 5. 6 软件对病原菌进行耐药性分析。采用SPSS 25. 0 软件对数据进行统计学分析，计数资料以例数或百分比（%）表示，比较用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0. 05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 病原菌菌种分布情况 842 例医院感染患者送检标本中共分离出病原菌499 株，其中革兰阴性菌338 株、革兰阳性菌117 株、真菌33 株、支原体11株。338 株革兰阴性菌中，肺炎克雷伯菌107 株、鲍曼不动杆菌69 株、大肠埃希菌68 株、铜绿假单胞菌37 株、其他革兰阴性菌57 株，其中耐碳青霉烯大肠埃希菌4 株、耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌47 株。117株革兰阳性菌中，屎肠球菌43 株、金黄色葡萄球菌23 株、表皮葡萄球菌17 株、粪肠球菌17 株、其他革兰阳性菌17 株。33 株真菌中，白假丝酵母菌16 株、曲霉菌6株、其他真菌11株。

2. 2 革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率 革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率见表1。由表1 可知，大肠埃希菌对氨苄西林、头孢呋辛、庆大霉素、环丙沙星、复方新诺明、左旋氧氟沙星的耐药率均较高，超过30%；肺炎克雷伯菌对氨苄西林、头孢呋辛、呋喃妥因的耐药率高，耐药率均超过30%；铜绿假单胞菌对替卡西林、庆大霉素、头孢吡肟的耐药率较高，耐药率均超过20%；鲍曼不动杆菌对多数临床应用的抗生素普遍耐药，耐药率均超过30%，仅对头孢哌酮/舒巴坦、替加环素、多黏菌素的耐药率低，低于10%。

表1 革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率（%）

2. 3 革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药率 革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药率见表2。由表2 可知，革兰阳性菌均对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺敏感；其中金黄色葡萄球菌对庆大霉素、环丙沙星、米诺环素、利福平、呋喃妥因、四环素、头孢唑啉、复方新诺明的耐药率较低，均低于30%；表皮葡萄球菌对庆大霉素、米诺环素、利福平、呋喃妥因、四环素的耐药率较低，均低于30%；屎肠球菌对临床常用抗菌药物普遍耐药，耐药率均超过30%；粪肠球菌对氨苄西林、青霉素G、呋喃妥因的耐药率较低，均低于30%。

表2 革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药率（%）

3 讨论

随着医学发展的进程，医院感染越来越受重视，越来越多的机构和人员对医院感染进行深入的研究。美国对医院感染管理研究开展较早，1970 年就建立了世界上首个全国医院感染监测（National Nosocomial Infection Surveillance，NNIS）系统。我国医院感染管理研究工作起步较晚，于1986 年才成立了全国医院感染监测系统。根据卫生部《医院感染管理规范》对医院感染的规定：医院感染发病率应分别为＜7%（＜100 张床位）、＜8%（100～500 张床位）和＜10%（＞500 张床位）。天津市第三中心医院2019 年医院感染率为1. 41%，符合国家卫健委的标准，也与国内医院感染的统计资料和一些研究结果基本持平［2-3］。

综合ICU 收治患者为危重疑难病例，患者存在病情复杂、创伤严重、需各种侵入性有创操作（动静脉置管、导尿管留置、气管插管、气管切开、血滤、ECOM）进行诊疗、长期应用抗菌药物、肠内营养、住院时间长等各种高危因素，都是导致医院感染发生风险增加的原因［4-6］。综合ICU 是我院医院感染发生率最高的科室，提示综合ICU 的感染防控是重中之重，这与国内外研究结果一致。

本研究结果显示，医院感染部位仍以呼吸道好发，尤其以下呼吸道最为显著；此结果与大部分国内大型医院感染调查结果相似［2，7-8］。呼吸道是我国医院感染的首要部位，这与呼吸道的解剖位置和生理功能有关。呼吸道与外界环境相通，容易遭到致病菌的侵袭，而且医院环境中致病菌相对较多，易交叉传播，患者的机体抵抗力下降，广谱抗生素的广泛应用，气管插管及气管切开等侵袭性操作的应用，患者年龄的增长、基础疾病的增加，住院时间的延长均可导致呼吸道感染发生。因此，做好病房内环境的清洁及消毒处理，合理使用抗生素，正确进行呼吸道操作，严格掌握气管插管、气管切开等的指征，缩短住院时间均可有效控制医院内呼吸道感染的发生［9］。腹盆腔是我院医院感染第二位的感染部位，与天津市第三中心医院是以肝病诊疗为特色的综合医院相关。天津市第三中心医院收治大量肝硬化、肝癌、晚期肝病、消化道出血、肝功能衰竭等病情危重患者，患者多免疫功能下降，肠道屏障能力减弱，菌群易位，腹盆腔环境为病原菌繁殖提供了有利条件，加之诊疗操作较多，易导致内源性、外源性医院感染的发生。

近年来，以耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）为代表的碳青霉烯类耐药菌株检出率快速上升，已经成为临床抗感染治疗的难题，成为全球关注的感染以及公共卫生问题。CRE 感染在全球有明显扩散加重的趋势，国内的监测网数据显示，不同位置分离的CRE 菌株中，分离率前三位的依次是肺炎克雷伯菌（68. 6%）、大 肠 埃 希 菌（10. 8%）、阴 沟 肠 杆 菌（6. 9%）。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率均＞20%，与2005年相比上升幅度超过8倍［10］。虽然近2年呈现拐点，但仍很严峻。2019 年，CHINET 三级医院细菌耐药结果监测显示：12 712 株CRE 中，占比高的前三位是肺炎克雷伯菌（9 209 株，72. 4%）、大肠埃希菌（1 088 株，8. 6%）和阴沟肠杆菌（785 株，6. 2%）；从临床科室分布看，主要来源于ICU、呼吸科和神经外科；标本主要分离于呼吸道、血液和泌尿道。天津市第三中心医院感染患者中分离出CRE共51株，较2017年（11例）、2018年（30例）［11］呈现明显增长趋势，其中肺炎克雷伯菌47 株，大肠埃希氏菌4例，主要来源于综合ICU、呼吸科，标本主要分离于呼吸道和泌尿道等。

产碳青霉烯水解酶是革兰阴性杆菌对碳青霉烯类耐药的最主要机制，该类酶包括A 类KPC 酶、B 类金属酶IMP 和VIM 以及D 类OXA-23 和OXA-48，耐药机制多数合并膜孔蛋白的缺失［12］。中国CRE 产生最主要的碳青霉烯水解酶为KPC-2，在大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、黏质沙雷菌、奇异变形杆菌等肠杆菌科细菌中均有发现，流行地区包括浙江、上海、江苏、湖南、北京、山东等多省市，其中长江三江洲地区发生率达30%左右［13］。

药物治疗方面，CRE 感染可选择的治疗药物较少，CRE 目标性抗菌药物治疗方案包括替加环素、多黏菌素、磷霉素、氨基糖苷类和头孢他啶-阿维巴坦等为基础的单用或者联合方案。任何部位检出CRE 均与患者的不良临床结局有相关性，病例系列研究结果表明，CRE 感染的医院全因死亡率为17. 5%～52. 0%，CRE 与全因死亡率有相关性，CRE血流感染患者的死亡率为25%～50%，CRE 尿路感染患者的死亡率为12%［14］。一项纳入7 项研究的综述报道，CRE 感染归因病死率高达26%～44%［15］。由于CRE 可通过质粒跨菌种传播耐药基因，临床治疗困难，病死率高，因此防控显得更尤为重要。CRE的防控要做到加强监测、环境清洁、手卫生、患者隔离、接触预防和CRE 筛查［16］。中国专家共识建议对CRE 高发病区ICU 进行主动筛查，在ICU 等广泛耐药革兰阴性杆菌（XDR-GNB）感染高发病区，对新入院患者和住院患者肛周、直肠、伤口分泌物、鼻咽部、气道分泌物等部位采样，以常规或快速诊断方法及时发现耐药菌定植并对患者采取隔离措施。早期适当的抗菌药物治疗有助于降低CRE 感染患者的病死率，针对高危人群早期经验性治疗时应依据其可能的致病菌/耐药机制、感染部位选择适当的抗菌药物，同时还应留取相应标本，随后根据微生物学检测结果及MIC值调整治疗方案。

随着现代医学的迅猛发展，大量抗菌药物的广泛、长期应用，人口老龄化加重、慢性病患者增加，有创诊疗技术的大规模开展，医院感染率有逐年上升的趋势。医院感染增加了患者的住院时间、费用，增加了医务人员的工作量，降低了床位的周转率，对患者的生命健康造成了危害。所以我们应该深入研究医院感染的各个环节，进行有效管理控制，从而预防和控制医院感染。

综上所述，天津市第三中心医院2019 年医院感染高发科室为综合ICU，发生部位以下呼吸道为主，主要病原菌为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌等革兰阴性菌，对氨苄西林、头孢呋辛、庆大霉素等耐药率较高。检出的屎肠球菌、金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌均对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺敏感。这就需要我们在防控措施上加强教育培训、严格手卫生、合理使用抗生素、减少侵入性操作、加强易感科室的管理和建立医院感染风险管理系统，阻断医院感染病原菌的交叉传播、进一步降低医院感染发生率。