改良鼻内镜扩大鼻窦开放术治疗对伴过敏的鼻息肉患者嗅觉功能和临床症状的影响

明森祥

(蒙阴县人民医院耳鼻喉科 山东 临沂 276200)

慢性鼻窦炎(CRS)是一类发生在鼻窦和鼻腔的慢性炎症疾病，根据是否存在鼻息肉分为慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉(CRSwNP)和不伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎。目前，临床多采用功能性鼻内镜鼻窦手术 (FESS)治疗CRS。有学者为了更大程度开放鼻窦，提供更大引流途径，在FESS基础上进行改良而提出了鼻内镜扩大鼻窦开放术(EESS)，术中需要全部或大部分切除中鼻甲，便于有效的术后监测和局部给药，从而减少复发，适用于治疗伴哮喘、过敏等症状的难治性CRSwNP患者。但有研究表明嗅觉功能与中鼻甲介导的嗅裂状态密切相关[1]，切除中鼻甲可能会损害嗅神经纤维，导致嗅觉障碍。因此有学者对EESS进行了进一步改良，提出了“保留中鼻甲的EESS(mEESS)[2]”，在切除影响额隐窝的部分中鼻甲，保证额窦引流通畅的同时尽量保留中鼻甲，维持鼻腔正常生理功能。本研究对mEESS应用于伴过敏CRSwNP患者的嗅觉功能及临床症状改善情况进行初步观察，旨在为扩大mEESS的临床应用提供基础。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年1月至2020年1月我院耳鼻喉科收治的228例CRSwNP伴过敏症状择期手术患者，按随机数字表法分为观察组(n=114)和对照组(n=114)，纳入标准：符合《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012年, 昆明)》[3]中CRS诊断标准和《变应性鼻炎诊断和治疗指南》[4]中变应性鼻炎诊断标准；年龄21～65岁；患者接收保守治疗后未获得满意效果；患者及家属对研究方案知情，并签署知情同意书。排除标准：近期急性上呼吸道感染；先天性嗅觉障碍；颅内肿瘤、颅手术及外伤史；合并心、肾、肝脏等重要脏器功能不全。两组患者年龄、性别、鼻部手术史、术前Lund-Mackay评分(L-M评分)无显著差异(P>0.05)，见表1。经医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组基线资料比较

1.2 手术方法

两组术前均进行常规抗菌治疗和生理盐水清洗改善鼻部环境。术中患者均行全身麻醉后取仰卧位。术后均在双侧鼻腔填塞膨胀海绵止血，48h后取出，采用1%麻黄素棉片收缩鼻腔。

对照组采用鼻内镜Messerk-linger术式，逐步切除钩突、开放筛泡、前后组筛窦，扩大上颌窦窦口，视不同患者病变情况清理各组鼻窦病变。

观察组在鼻内镜引导下，确定鼻内息肉位置，采用电刀切除息肉组织，依次开放筛窦、蝶窦，鼻内镜引导下清除各腔内病变组织，使蝶窦与后组筛窦融合；沿上颌窦自然口扩大开放上颌窦口，清除窦口周围病变组织，与后方筛窦进行融合；探查前组筛窦前上方，开放额窦，清除额窦口气房，磨除额窦口前壁骨质，扩大额窦口；桥式保留中鼻甲，清除中鼻甲前部组织及周围病变组织，尽量保留中鼻甲尾部。融合开放及轮廓化后的四个窦腔，保证最大限度的鼻腔通气及鼻窦引流，除息肉、严重息肉样改变的黏膜等不可逆病变需予以切除外，尽量保留窦腔内正常黏膜。

1.3 观察指标

嗅觉功能检测：采用日本T&T 嗅觉计测试[5]将术前及术后6个月嗅觉功能分为6 级：嗅觉亢进(<-1.0 分)；嗅觉正常(-1.0～ 1.0分)；轻度嗅觉减退(1.1～2.5 分)；中度嗅觉减退(2.6～ 4.0 分)；重度嗅觉减退(4.1～5.5 分)；失嗅(>5.5 分)；

临床症状：使用视觉模拟评分量表(VAS)对术前及术后6个月鼻塞、流鼻涕、头面部疼痛、嗅觉障碍、鼻部疼痛症状评分，范围为0～10分，分数越高表明症状越严重。

细胞因子水平：取患者术中及手术6个月后门诊随访鼻黏膜，采用免疫组化法(上海研卉生物科技有限公司)检测鼻黏膜组织中血管内皮生长因子(VEGF)和白细胞介素17(IL-17)的阳性表达率，显微镜下显示出棕黄色或褐色颗粒状物质即判断为阳性。

术后并发症及复发率：比较两组术后6个月并发症和复发率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者手术前后 T&T嗅觉功能检测

两组组间术后嗅觉功能无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术前及术后T&T嗅觉功能检测结果

2.2 主观症状VAS评分

观察组患者术后鼻塞与嗅觉障碍症状评分低于对照组更为明显(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者主观症状VAS评分比较(分，

2.3 两组患者手术前后细胞因子VEGF、IL-17对比

观察组术后VEGF阳性表达率显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术前及术后VEGF和IL-17阳性表达率 [n(%)]

2.4 并发症发生率及复发率

观察组术后出现窦口狭窄2例、鼻腔粘连3例，对照组术后出现眶周瘀血2例、鼻粘膜干燥3例，两组差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后复发率为7.89%，对照组复发率12.28%，两组差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

CRSwNP患者主要表现为嗅觉功能降低或丧失，临床常采用鼻内镜手术治疗彻底清除异常鼻腔组织，恢复鼻腔通畅，但对于在鼻内镜鼻窦术中是否切除中鼻甲尚无定论。支持保留中鼻甲的学者认为中鼻甲对鼻腔的正常生理功能[6]，如鼻腔气流、免疫功能、嗅觉等均有重要意义，损伤中鼻甲会增加嗅觉障碍的风险，故应在切除中鼻甲病变部分的基础上尽量保留及恢复其功能。本研究比较了mEESS与EESS对患者术后嗅觉功能、主观症状的影响，结果显示观察组嗅觉功能和鼻塞及嗅觉障碍症状评分优于对照组，考虑可能因为中鼻甲作为鼻腔内重要的解剖结构，切除后会导致患者鼻窦炎症状态恢复不佳，提示对鼻腔生理功能的恢复有重要意义。

除鼻息肉阻塞导致气流受限引起CRSwNP患者的嗅觉障碍外，过敏状态时大量嗜酸性粒细胞浸润也与嗅觉功能密切相关[7]。CRS患者中鼻息肉的发生发展与机体内多种因素有关，上皮损伤、间质水肿、血管增生和扩张等都可能共同导致鼻息肉组织的产生。IL-17是一类前炎症细胞因子，能反映患者体内炎症反应的程度，VEGF反映患者新生血管的生长状态。本研究结果显示，观察组与对照组患者IL-17与VEGF阳性表达率均高于正常水平，治疗后表达下调，表明IL-17与VEGF可能参与了CRS患者鼻息肉的发生发展过程，与国内外研究结果一致[8]。本研究中观察组术后VEGF表达显著低于对照组，提示EESS与mEESS均可一定程度缓解CRS患者炎症反应，mEESS术中对中鼻甲的保留可能更有利于患者鼻窦鼻腔正常生理状态的恢复。

综上所述，mEESS对伴过敏的CRSwNP患者与EESS相比能更好改善患者近期临床症状及嗅觉功能，提高术后满意度，但其远期影响仍需进一步研究。