上颌侧切牙双根管根管再治疗一例

孙 成 王 玥 金 洁 李午丽

(安徽医学大学附属口腔医院/牙体牙髓科 安徽 合肥 230000)

【临床资料】

患者李某，女性，学生。因左上前牙牙龈肿痛三日余就诊。患者述数年前左上前牙疼痛在外院治疗，近一年在身体不适及熬夜后自觉牙龈肿胀伴有牙齿疼痛,三日前开始左上前牙牙齿内侧牙龈肿胀，按压时有痛感，牙齿不敢咬合，服用消炎药后未见好转。

临床检查：22牙体光泽略暗，舌侧见充填体，较密合，叩痛(++)，腭侧牙龈红，扪诊疼痛，无波动感，松动0°。

X线检查：22根周膜明显增宽，根管内见高密度影像，欠密实，根管超充，22疑似双根管，根尖周可见低密度影像。(如图1 )

CBCT检查：22双根双根管，根尖周骨质可见破坏。(图3、图 4)

诊断为：22慢性根尖周炎 治疗方案：22根管再治疗

治疗步骤：橡皮障隔湿下，22舌侧中央窝去除充填材料，开髓揭顶，建立直线通路，显微镜下去除根管内超充牙胶后，再次X线检查发现疑似遗漏根管影像(如图2)，CBCT检查示：水平面及矢状面22颊舌侧可见双根双根管，根尖周骨质可见破坏(如图3 图4)。VDW C+锉 08#探查根管，插针片示22粗大主根管旁可见弯曲舌侧根管，达根尖(图5)。登士柏定位仪测量工作长度，唇侧为18mm，舌侧为18mm，使用欧罗德卡plex镍钛根管锉疏通预备根管，使用2%次氯酸钠及0.9%生理盐水交替冲洗，超声荡洗，化学预备，吸干，试主尖(如图6 图7)，iRoot SP糊剂+颊侧04/30主牙胶尖+舌侧04/25主牙胶尖充填，上段热牙胶垂直加压充填，恰充(图8)。去除多余糊剂及牙胶，酸蚀处理后，光固化下涂布粘接剂，可乐丽流体树脂及3M Filtek Z350XT大块树脂充填，调合，抛光，医嘱，三个月及半年复查。 三个月及半年复查结果如图所示(图9)，根管恰充，根尖区低密度影消失。

【讨论】

1.根管治疗是临床中牙髓炎、根尖周炎治疗的主要治疗方法，文献报道根管治疗成功率在70%到90 %[1]，为提高根管治疗的成功率，需要准确的诊断、难度评估，制定完善的治疗计划，有效的根管预备、严密的根管充填与冠方封闭。其中有效控制所有根管的感染是根管治疗成功的重要因素，一项研究表明，82.6% 的根管治疗遗漏根管与根尖周病变有关[2]

2.遗漏根管常见于根管系统发生变异[3]，例如上颌侧切牙常规为单根单根管，变异常见报道有牙中牙、畸形根面沟等，双根双根管罕有报道，下颌中切牙有双根管变异，这些变异使根管系统变得复杂，对医生的技术敏感性较高，单纯的肉眼和经验常常无法找到位置隐蔽地根管，造成遗漏根管。为减少遗漏率，这要求我们不仅要熟悉常规根管形态，对变异的根管形态更需要借助CBCT和根管显微镜来把握，进而控制感染，准确地根管解剖特征是成功的根管治疗和根管手术的必要前提，近年来，微计算机断层扫描(micro-CT)和锥形束计算机断层扫描(CBCT)已被广泛用于研究牙根和根管的解剖细节和临床操作[4]。本病例根管在根尖3mm处分为双根双根管，报道不多，也提示根管复杂性，利用CBCT从三维分析根管，制定治疗方案，治疗过程在显微镜下拆除颊根超充物及定位遗漏的腭侧根管，重新根管再治疗，得到良好的治疗效果。

1.准确的诊断和难度评估

3.根管治疗术前X线片有助于检查根管系统有无变异、有无根管钙化或充填物、根管弯曲程度等，进而做出诊断、评估治疗难度，然后和患者进行良好的术前谈话，减少医疗矛盾。对于根管易变异的牙齿，术前加拍偏移投照X线片可以减少遗漏根管，Vertucci 曾对600颗前牙研究，根管均为Ⅰ型，传统检查常借助于X线平行或偏移投照，但根管系统变异复杂时，如牙内陷，畸形根面沟，寻找遗漏根管平片常不能发挥作用 ，CBCT使用大大提高检查准确性，给复杂根管治疗提供准确的影像信息，提高根管治疗成功率[5]。一项系统性综述指出，相较于传统的根管治疗髓腔通路，计算机辅助动静态系统显著提高了根管定位的准确性[6]。本病例由传统X线检查中发现疑似遗漏舌侧根管，为求精准治疗，借助CBCT明确遗漏根管的存在及其确定的数量及分布位置，为临床医师进一步治疗提供可靠的保障。

2.根尖区操作难度和技术敏感性

4.根管预备作为根管治疗术中的主要步骤，发挥着清理根管内病变牙髓组织及其分解产物、细菌以及各种毒素，去除其对根尖周组织的不良刺激，使根管扩大成型，制备成平滑的、锥形的根管形态的作用。反复充分冲洗根管以去除根管内的残留物，防止根尖周病变的进一步发展，利于根尖周病变的愈合。但根管内的感染物常以生物膜的形式存在于玷污层和牙本质小管内微生物细胞附着在管壁上，并嵌入自产的细胞外基质中；与浮游生物相比，生物膜中的细菌对大多数抗菌剂和宿主防御具有更高的耐受性。[7]，当根管预备遇到根管管径钙化或细小时，尤其是根尖1/3区变异根管，根管预备的难度随之增大。额外的未清洗和未填充的根管可能是持续感染和刺激的来源，从而影响根管治疗的长期成功。这就更加要求接诊医生的操作水平提高及技术敏感度高。

3.显微根管治疗术及橡皮障的运用

本病例中对于遗漏根管的寻找难度较大，需要运用先进的仪器和设备协助接诊医师进行精准明确的操作。有变异根管存在的牙齿其根管入路形态可能存在很大的变化，国内许多学者的研究中也有报道上颌侧切牙变异根管的病例[8]，鉴于上颌侧切牙的根管变异较大，因此探查根管壁和根尖止点时，在显微根管内镜的帮助下使用预弯的柔软镍钛细锉是很有必要的，以便发现遗漏的变异根管。另外，根管解剖及其复杂，对于根尖区变异根管的清理单纯机械方法是无法达到理想效果的，有文献报道，由于牙根被包绕在牙槽骨中，根尖部根管存在“气锁效应(vapor lock effect)”[9]，>3%的次氯酸钠超声荡洗在控制感染方面行之有效的，考虑其毒性及腐蚀性，因此根管治疗中橡皮障的使用也是十分必要的。

结论

本病例是上颌侧切牙因超充、变异副根管被遗漏(根管在根尖3mm处分为双根双根管)导致根尖炎症控制不佳。出现这种经久不愈的根尖炎症，首先我们考虑的问题是不是由于超充造成的，但在我们取出根充物后，根据X线片和锥体束CT的影像学指导下，我们发现了遗漏的变异副根管。这提示我们根尖炎症控制不佳，除了与根管充填不佳有关，还可能存在变异根管被遗漏的情况。这就要求我们在临床工作中，谨慎根管预备与充填，运用显微镜与橡皮障技术，必要时考虑结合CBCT对患牙进行辅助检查，以助于对复杂变异根管进行诊断及操作技术指导。