sCD30在乙肝肝硬化急性失代偿患者中的表达及预后意义*

刘宜鑫，罗 鹏，邱 雪，陈思琦，刘佳佳，崔 鲂

(重庆医科大学附属第一医院检验科 400016)

据估计，全球大约3.5亿人感染乙型肝炎(乙肝)病毒(HBV)，HBV感染是肝硬化及肝细胞癌的主要病因。HBV并不具有直接的细胞毒性，其通过与宿主免疫系统之间的相互作用决定HBV感染宿主的结局[1]。近年来，肝硬化被视为一种多系统的疾病，免疫功能失调是导致疾病进展的重要原因。CD30于1982年在霍奇金淋巴瘤(HL)细胞表面首次发现，后续被鉴定为分子质量120×103的Ⅰ型跨膜糖蛋白，属肿瘤坏死因子受体超家族8号(TNFRSF8)成员，表达于活化的淋巴细胞、巨噬细胞、自然杀伤(NK)细胞、树突状(DC)细胞等表面[2]。在金属酶的作用下其细胞外段脱落形成分子质量88×103的可溶性CD30(sCD30)[3]。关于CD30的确切生物学功能仍然有待明确。早期研究认为CD30可以作为辅助型T细胞(Th)2型免疫应答的标志物，后来研究发现CD30L/CD30信号可以在Th1与Th2型免疫平衡方面起作用。近期发现CD30L/CD30信号可以通过抑制γδT细胞表达CCR6及Th17相关细胞因子分泌参与银屑病的致病过程[4]。另外，CD30-转谷氨酰胺酶2-轴在效应性Th细胞亚群分化为记忆性Th1及Th17细胞亚群中起核心作用，CD30可以作为记忆性Th1和Th17前体细胞的标志物[5]。综上所述，CD30可以广泛参与适应性免疫(Th1、Th2、Th17亚群等)及固有免疫(巨噬细胞、NK细胞、γδT细胞等)之间的交叉应答。乙肝肝硬化进展过程中肝内解剖结构改变，HBV、肠道菌群及循环抗原等可以直接刺激并活化肝内固有及适应性免疫系统[6]。既往研究表明：sCD30在慢性乙肝(CHB)及慢性丙型肝炎(HCV)患者中升高，治疗缓解后下降，但在乙肝肝硬化患者中的表达尚不清楚[4]。本研究旨在确定sCD30在乙肝肝硬化急性失代偿(LC-AD)患者中的表达情况及与其他临床指标的相关性，并探索其预后意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年6月至2021年1月本院感染科及消化内科收治的88例LC-AD患者作为LC-AD组，29例CHB患者作为CHB组。此外，选取同期30例本院健康体检者作为健康对照组(HC组)。纳入标准：(1)符合《肝硬化防治指南(2018年版)》及《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》的诊断标准[7-8]。(2)乙肝肝硬化急性失代偿LC-AD[9]定义如下，①具备乙肝肝硬化的诊断依据；②2周内出现门静脉高压相关并发症，如腹水(二级以上)、食管胃静脉曲张破裂出血、感染(自发性细菌性腹膜炎、脓毒症等)、肝性脑病、肝肾综合征等。排除标准：(1)其他肝炎病毒感染；(2)酒精性或非酒精性肝病；(3)肝毒性药物引起的肝硬化。本研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

sCD30使用ELISA试剂盒(武汉华美生物公司)定量测定，使用美国Bio Tek公司酶标仪在450 nm处测定吸光度。Child-Pugh评分、终末期肝病(MELD)评分、欧洲慢性肝病研究会慢性肝病急性失代偿(CLIF-CADs)评分根据相应的计算公式求得[10]。乙肝表面抗原、乙肝e抗原由雅培i4000测得。天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素、清蛋白、血肌酐、降钙素原、C反应蛋白、甲胎蛋白由罗氏Cobas系列仪器测定。白细胞、中性粒细胞、血小板、红细胞分布宽度等由希森美康XN9000测定。国际标准化比值由stago系列仪器测定。收集患者临床资料与实验室检查结果。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 3组基本情况

LC-AD组入院时68例并发浆膜腔积液，34例并发食管胃静脉破裂出血，29例并发感染，7例并发肝性脑病，2例并发肝肾综合征。此外，16例在住院期间进展为慢加急性肝衰竭，15例在90 d内死亡。CHB组和HC组预后均良好，90 d生存率为100%。3组基本情况见表1。

表1 3组基本情况

2.2 sCD30在各组人群中的表达情况

LC-AD组、CHB组和HC组sCD30水平逐渐降低，分别为(14.28±4.88)、(8.06±4.81)和(3.45±1.25)ng/mL，差异有统计学意义(P<0.05)。LC-AD组Child-Pugh分级A、B、C级患者sCD30表达水平逐渐增加，分别为(13.82±5.12)、(15.71±3.21)和(21.33±4.91)ng/mL，差异有统计学意义(P<0.05)；90 d内死亡患者sCD30表达水平高于存活患者，感染患者高于非感染患者，消化道出血患者高于非出血患者，差异有统计学意义(P<0.05)；但乙肝e抗原阳性患者与阴性患者sCD30表达水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见图1。

2.3 sCD30与各指标及临床评分的相关性

sCD30与乙肝表面抗原(r=0.077,P=0.479)、乙肝DNA定量(r=0.194、P=0.071)无明显相关性。但sCD30与AST(r=0.620,P<0.001)、总胆红素(r=0.702,P<0.001)、降钙素原(r=0.576,P<0.001)、国际标准化比值(r=0.644,P<0.001)、中性粒细胞(r=0.443,P<0.001)、血肌酐(r=0.340,P=0.001)、Child-Pugh评分(r=0.650,P<0.001)、MELD评分(r=0.781,P<0.001)、CLIF-CAD评分(r=0.329,P=0.002)呈正相关。

2.4 Cox风险比例回归分析LC-AD患者90 d死亡率的危险因素

由于Child-Pugh、MELD、CLIF-CAD评分为部分单一指标的计算值，为减少回归分析效能的重合，未纳入评分系统内的单一指标，并将各评分系统整体纳入分析。结合临床分析，先进行单因素Cox风险比例回归分析，将差异有统计学意义的单因素回归指标进行多因素Cox风险比例回归模型，使用前向逐步法分析得出MELD评分及sCD30为90 d死亡率的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

A：入院当日3组sCD30表达的差异；B：LC-AD组不同Child-Pugh分级患者sCD30表达差异；C：LC-AD组90 d内非存活与存活患者sCD30表达差异；D：LC-AD组感染与非感染患者sCD30表达的差异；E：LC-AD组消化道出血与非出血患者sCD30表达的差异；F：LC-AD组乙肝e抗原阳性与阴性患者sCD30表达差异；a：P<0.05。

图1 sCD30在各组人群中的表达情况

2.5 入院时sCD30预测LC-AD患者90 d死亡率的诊断效能

通过绘制sCD30、MELD评分的ROC曲线，分析其对LC-AD患者预后的预测价值。结果显示：MELD评分预测性能稍优于sCD30。根据约登指数计算sCD30最佳Cut-off值为：22.79 ng/mL，其预测患者90 d死亡率的灵敏度为80.82%，特异度为76.67%。sCD30高水平(≥22.79 ng/mL)患者90 d死亡率[47.8%(11/23)]高于低水平患者[6.2%(4/65)]，差异有统计学意义(P<0.05)，见图2。

A：MELD和sCD30水平诊断患者90 d死亡率的ROC曲线；B：不同sCD30水平的LC-AD患者的Kaplan-Meier曲线。

3 讨 论

本研究发现，LC-AD患者sCD30水平明显升高，与疾病的严重程度(Child-Pugh、MELD评分)及肝脏损伤程度(AST、总胆红素、国际标准化比值等)呈正相关，并有利于区分90 d内非存活与存活患者，是LC-AD患者预后的独立危险因素。但sCD30水平与乙肝表面抗原表达及与乙肝DNA复制水平未见明显相关，乙肝e抗原阳性与阴性患者未见明显差异，提示sCD30的浓度可能与肝脏的损伤相关，而与病毒的复制及活动状态无直接相关。

肝硬化致病过程中，存在肝内小叶结构破坏，肝窦内皮细胞(LSECs)受损，减弱了LSECs抑制效应性CD4+细胞(特别是Th1及Th17亚群)分泌炎性细胞的能力，进一步损伤肝脏[10]。另外，联合阻断CD30及OX40信号能够抑制Th17细胞迁移至靶器官[11]，并减弱记忆性Th2细胞分泌细胞因子的活性[12]。CD30是否通过CD30-TG2轴进而影响某种Th细胞亚群来参与乙肝肝硬化的致病过程需要进一步的研究。目前靶向CD30的细胞毒药物本妥昔单抗已经作为难治性CD30+淋巴瘤的一线治疗方式，在两项本妥昔单抗二期临床研究中，尽管未发现其能增加总体感染风险，但约20%的受试者出现中性粒细胞减少[13]。本研究也发现sCD30的水平与中性粒细胞(r=0.443，P<0.001)水平呈正相关。欧洲临床微生物及感染性疾病协会在关于本妥昔单抗使用者感染风险的安全提示中指出，本妥昔单抗使用者应定期监测HBV及巨细胞病毒的感染风险。本研究也发现sCD30水平在感染患者高于非感染患者，并与降钙素原的水平呈正相关(r=0.576，P<0.001)。另外，食管胃静脉破裂出血常常导致肠道菌群紊乱及移位，进一步刺激肝内免疫系统活化，本研究结果发现消化道出血患者sCD30水平高于非出血患者。

目前关于慢加急性肝衰竭的诊断标准很多[14]。欧洲慢性肝衰竭研究基金会在2013年一项包括29个研究中心1 343例住院失代偿期肝硬化患者的临床研究中表示，慢加急性肝衰竭是肝硬化失代偿性患者进展后出现的一类独特的综合征，并提出了诊断慢加急性肝衰竭的首个“欧洲标准”[9]。后续该组织构建了评估慢加急性肝衰竭患者预后的CLIF-CSOFA评分系统和CLIF-CACLF评分系统，以及评估无慢加急性肝衰竭的肝硬化急性失代偿患者预后的CLIF-CAD评分系统[15]。在欧洲人群中CLIF-CAD评分系统在预测28、90 d的死亡风险优于Child-Pugh和MELD评分系统。但本研究发现，在预测LC-AD患者90 d死亡率的效能方面，MELD评分优于sCD30水平。可能的原因如下：(1)种族差异；(2)CLIF-CAD评分仅纳入了年龄、血肌酐、国际标准化比值、钠、白细胞等几项指标，对于诊断肝衰竭的核心指标总胆红素并未纳入。在随访过程中，88例LC-AD患者有16例在住院期间进展为慢加急性肝衰竭，sCD30水平在死亡、感染及消化道出血患者中明显高于存活、非感染、非出血患者(P<0.05)，进一步证明了sCD30水平可以反映LC-AD患者疾病严重程度。另外一项基于外周单个核细胞的转录组学研究表明，LC-AD患者外周血单个核细胞中CD30在mRNA水平表达明显高于CHB患者[16]。

本研究的不足及未来方向：(1)为单中心研究，未来需要大样本量、多中心研究进行验证；(2)研究人群为乙肝肝硬化人群，未纳入酒精性、自身免疫性等其他类型肝硬化，是否与病因有关应进一步研究；(3)尚未研究CD30信号在肝硬化致病中肝内外免疫细胞与肝实质细胞的表达及其交叉对话机制。