社区医养结合养老服务高质量供给研究

李 丹 李 丽 萍

一、引言

银发浪潮汹涌而至。21世纪我国人口老龄化具有速度快、规模大的特点，少子化与老龄化、高龄化与失能化交织，家庭结构小型化与空巢化并存。第七次全国人口普查数据显示，截至2020年，我国65岁及以上人口为19064万人，占总人口的13.50%；老年人中慢病患者占比为75%，失能老人有4000多万人。伴随着国民人均寿命的延长、需要照护人数的不断增加，国家医疗卫生、老年照护的管理体制运行机制面临着严峻的挑战。党的十八大以来，政府高度重视养老服务业发展，加快出台国家政策推进医养结合，提出了扩大供给总量、优化结构、提高效益，改善养老服务有效供给，打造高质量的养老服务和产品供给体系等要求。《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》也明确提出了构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系。医养结合作为积极应对人口老龄化、推进健康中国战略实施的综合性公共服务，已然成为满足老年人对美好生活需要、实现养老服务高质量发展的重要制度安排。

近年来，关于医养结合的学术研究成果不断涌现。学者们集中探讨了医养结合的供给结构、实践模式、发展困境及推进路径等主题。有学者认为，医养结合养老模式具有主体互动逻辑和生产过程逻辑两条主线，运行由适应性主体的互动产生，生产过程为医养服务的共同生产，包括共同设计、共同提供与共同评估以及贯穿这三个环节的共同管理。还有学者指出，医养结合面临政策支持不足、制度供给缺位，主管部门责任边界划分不明晰，重机构轻社区，筹资渠道单一，监督评估机制匮乏，专业人员不足等障碍。尤其是社区居家医养结合养老服务模式发展存在政策、市场、资金、人才等多方面的掣肘因素，医养结合型养老社区的本土化实践也存在政府支持缺失、性质目标混乱、定位过度高端和运营服务短视等困境。这都需要从环境支持、服务供给、实际需求三方面厘清医养服务的政策，剖析不同行为主体之间的因果互动机制。

综上所述，学术界普遍认为医养结合养老服务供给存在发展不均衡、有效供给不足、服务质量较低、供给总量盲目扩张与供需结构性失衡并存等问题。但是，目前针对社区医养结合养老服务供给质量的专题研究较少。何为高质量的社区医养结合养老服务供给？其衡量标准是什么？以往的医养结合养老服务质量存在哪些问题？如何推进医养结合养老服务高质量供给？以上问题亟须从理论层面予以回应。社区医养结合是打通医养结合“最后一公里”、满足居家社区养老服务需求的理性制度选择，是实现高质量养老服务供给的重要内容，是中国特色社会保障体系的重要组成部分。基于高质量发展理念，本文尝试探讨社区医养结合养老服务供给质量的标准，并对社区医养结合养老服务供给质量进行现实考量，提出推进医养结合养老服务高质量供给的对策思路。

二、社区医养结合养老服务高质量供给的标准

社区医养结合养老服务是指“在社区”进行或“由社区”提供的嵌入医疗、康复、护理、健康管理、临终疏解等项目的养老照护服务的总称。医养结合养老服务高质量供给应该是坚持以人民为中心、以实际需求为导向、资源高度整合、流程高效协同、环境配套完善的服务供给。其中，高质量体现在医养服务供给的输入、递送、输出的全过程中，最终要落脚到提升老年人居家养老的健康、尊严与幸福的目的上。为此，社区医养结合养老服务供给高质量可以从资源、流程、需求、环境四个方面建构衡量标准，具体体现为资源整合、流程高效、需求回应及环境友好四个维度。

1.资源整合

资源整合体现系统论的思维模式，即通过组织和协调，把社区医养服务供给相关却相互分离的资源要素以及社区内外既具有共同使命又拥有独立利益的合作伙伴整合成一个为社区老年人服务的系统，取得“整体大于部分之和”的效果。对社区医养服务的资源整合就是要对不同来源、层次、结构、内容的各类医疗和养老资源进行识别与选择、汲取与配置、激活并加以有机融合，使其具有较强的灵活性、条理性、系统性和价值性，创造出新的服务资源的一个复杂的动态过程。整合就是要优化资源配置，就是要进退留转、取舍并举，达到整体最优。一方面，保证社区外部人财物、政策、信息、技术等服务资源保质保量进入社区；另一方面，对社区内部已有的家庭、社会资本、知识、设施等资源进行进一步优化配置，做到物尽其用，从而保障为社区老年人提供可持续的高质量医养服务。

2.流程高效

医养服务从资源配置到满足需求的过程应该是高效能和高效率的。流程决定绩效，社区医养结合养老服务供给包括了治理流程和服务流程，二者最终共同决定社区医养服务的供给质量。其中，治理流程的规范化程度决定着服务的绩效，服务流程的精细化程度决定着服务的水平。从治理流程来看，其规范化程度主要强调流程的完备性、规范性和标准化程度。首先，规范化程度体现在流程的完备性上，完备的流程是效率的基础，医养服务供给流程应具有一般流程的“输入、活动、关系、客户、价值、输出”六大要素。其次，规范化程度体现在流程的规范化和标准化上，这主要是保证流程运作的统一性，避免非相关因素的干扰，最终保障社区养老服务供给的质量和公平性。从服务流程来看，其精细化程度具体体现在服务主体协同、服务内容多样、服务方式灵活、服务对象普惠等方面，社区医养结合养老服务主体、内容、方式和对象的结构，即各个组成部分的搭配和排序，会影响服务供给精细化程度和服务流程的效率。

3.需求回应

4.环境友好

三、社区医养结合养老服务供给质量的现实考量

近十年来，我国医养结合养老服务供给在实践上已经取得了一定的进展，但在实现医养结合养老服务供给高质量发展方面，还存在一些障碍。比如，过分强调医疗机构与养老机构的结合，忽视社区层面的医养结合，政策支持偏重于机构建设，对社区医养结合服务供给体系建设支持力度不够。2019年12月国家卫生健康委发布的《全国医养结合典型经验名单》收集的200个案例中，以社区为主题的典型案例仅有32个。基于传统文化观念和收入水平的影响，长期以来我国主要的养老方式是社区居家养老。如何让老人不出社区就能获得便捷的医养结合服务，是推进医养结合养老服务应关注的重点。

1.要素资源投入与整合不足

2.供给结构有待调整与优化

3.有效需求未得到充分激发与满足

4.制度环境有待营造与革新

四、实现社区医养结合养老服务高质量供给的对策思路

图1 社区医养结合养老服务高质量供给的流程模型图

1.坚持系统观念，以要素升级推进社区医养服务资源整合

系统理念源远流长。系统观念作为辩证唯物主义的重要的认识论和方法论，是科学的系统思维和系统方法的有机统一。“坚持系统观念”是“十四五”时期我国经济和社会发展必须遵循的五项原则之一，是解决我国社会主要矛盾的客观要求。运用系统方法对养老服务进行前瞻性思考，加强养老服务的全局谋划、战略布局和整体推进，有助于推动社区医养结合养老服务的高质量发展。

医养结合涉及医疗和养老两种服务资源，核心是要实现多种功能的横向整合和服务层次网络的纵向结合。社区医养结合养老服务供给目前面临着结构失衡问题，要求从服务质量提升着眼，在寻求服务供给总量扩大的同时更要注重各种服务资源要素的升级。要素升级与老年人福利增长协同演化，可以促进社区医养服务资源的合理配置与整合，确保资源能够得到有效利用。社区医养结合养老服务供给的要素升级主要体现为在加大资金投入力度基础上，促进智慧医养技术创新、人力资本提升、基础设施升级、信息化嵌入。随着以大数据和人工智能为代表的新一轮信息化的发展，社区医养结合养老服务供给要搭上信息化的“便车”，从人力、物力、技术等多方面提升要素升级的创新驱动力，推动资源整合，从源头端促进服务供给的效率提升和效果优化。

2.坚持协同理念，以结构优化助力社区医养服务流程高效

协同理论主要研究开放系统处于与外界有物质或能量交换的非平衡态时，怎样通过系统要素的内部协同作用，自发形成时空和功能上的有序结构。协同作用是形成社区医养服务高质量供给的内驱力，是对服务结构要素进行组织、协调、控制和规范的固有能力，可以确保服务流程的稳定性和可持续性。健康中国的使命、共享发展的理念、尊老孝老的文化、公平效率的平衡、和谐共存的利益是社区医养服务协同共治的内在逻辑，也是助力供给流程标准化和高效能的根基。

流程决定绩效，破解供给结构性约束是社区医养结合养老服务供给结构优化和服务质量提升的动力，结构优化可以促进医养结合供给流程高效。因此，不仅要关注服务流程各个阶段的互动关系，还要研究服务要素之间的耦合性和自洽性以及要素与环境之间的联系。一是服务流程上要从供给主体结构、供给内容结构、服务方式结构、服务对象结构等方面入手，明确不同主体的权利和责任，调整内容结构并按需分配，合理设计和协调服务方式，构建梯度服务序列以满足服务对象需求，多措并举推动服务流程的结构优化。二是治理流程上要加快社区医养结合标准化和规范化建设进程，推进社区居家养老服务的“三社联动”，创建信息互通、邻里互助的社区共同体，多管齐下推动治理流程的高效能。

3.坚持创新理念，以制度变革促进社区医养服务环境友好

创新是引领发展的第一动力，要解决“制度阻滞”问题，就必须秉持创新理念，对医养结合制度环境进行革新，为社区医养结合的高质量供给营造良好的制度条件。按照新制度经济学关于制度变迁的理论，社区医养结合养老服务供给的高质量发展也是遵循寻求最低成本和最优效益的制度体系准则，基于供给目标转变、供给方式进步等不断优化。随着我国逐步进入深度老龄化阶段，一些制度政策体系已严重滞后，不能很好地满足老年人健康服务的需求，创新制度供给成为迫切需求。

4.坚持共享理念，以需求导向引领社区医养服务匹配市场

党的十九大报告明确提出“我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”，我国日益严峻的老龄化趋势更是催生了人民对优质养老生活的现实需要。“以需求为导向”符合社区医养结合服务高质量供给在资源整合、回应需求两方面的标准。一是以老年人生理、心理多层次需求为导向，引导全体老年人树立预防为主的观念。相关机构应定期进行健康评估和健康管理，一方面保障不同健康状况老人的三餐、洗浴、用药护理、康复指导等日常生活，另一方面通过设置心理健康咨询室或心理咨询师上门服务关注老年人精神文化生活需求。二是以医养结合服务的长期消费需求为导向，关注老年人稳定和可持续的趋势性需求。要融合养老服务市场的健康理念，深度挖掘养老有效需求，明确养老市场定位，推动养老市场细分并形成多样化、多层次的养老服务供给产品。要提高医疗服务市场在养老功能开发方面的积极性，尤其是在疾病诊疗和配套护理服务上要更好地匹配和满足老年人多样化的服务需求。提升长期消费需求能带动医养服务总产出水平的提高和经济的快速增长，增进全社会的福利水平，实现医养服务成果由全体老年人共享的目标。

五、结语

第七次全国人口普查数据表明，我国人口发展面临着老龄人口基数大、老龄化加速以及低生育率的基本国情，养老服务需求的高速增长以及人民日益增长的对美好生活的需要对社会提出了严峻而急迫的重大课题，需要学界从理论层面积极回应。本文基于高质量发展视角，聚焦医养结合的重点领域——社区医养结合服务供给问题，对当前实践中存在的突出问题与主要障碍进行梳理，对社区医养结合养老服务高质量供给的内涵、体系构成及驱动机制进行分析，从理论上对社区医养结合服务供给的基本问题予以回应。

研究发现，社区医养结合养老服务高质量供给是以资源整合、流程高效、需求回应、环境友好为标准，整合人财物、信息、技术等资源要素，由多元供给主体以协同高效的服务方式，“在社区”或“由社区”实现医养服务从准备、生产、传递、利用及满足需求的系统过程。社区医养结合服务的高质量供给由资源整合、流程高效、环境友好及需求回应作为评价维度。为破解社区医养结合养老服务供给的现实困境，应坚持以要素升级推进社区医养服务资源整合、以结构优化助力社区医养服务流程高效、以制度变革促进社区医养服务环境友好、以需求导向引领社区医养服务匹配市场，从而保障以社区医养结合养老服务供给的高质量发展回应人民对美好养老生活的需要。

未来研究需要进一步开展实证分析，检验理论模型的适用性及其局限性，构建高质量供给的评价指标体系，并在广泛收集样本数据的基础上进行定量分析与比较研究，以验证理论模型的效度。