13例阑尾黏液性肿瘤的影像表现分析

于皓，蔡继伟，李清林，王琳，翟佳，孙爽

（内蒙古赤峰市宁城县中心医院CTMR室，内蒙古 赤峰 024200）

阑尾黏液性肿瘤发病率为0.2%～0.3%，缺乏特异性临床表现，多无自主症状，术前多误诊为炎症，准确率较低[1-2]。本研究回顾性分析本院经手术病理证实的13例阑尾黏液性肿瘤的影像资料并进行文献复习，探讨阑尾黏液性肿瘤的影像表现，旨在提高诊断准确率，以期为术前精准诊断提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析本院2015年6月至2019年12月经手术病理证实的13例阑尾黏液性肿瘤患者的影像资料，其中男4例，女9例；年龄40～79岁，平均年龄（61.23±10.27）岁；病程1 d～3年，平均（130.38±306.11）d；不同程度右下腹痛9例（其中1例为脐周疼痛后转移至右下腹疼痛），4例为体检或偶然发现。所有患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 11例行CT平扫加增强检查，2例行CT平扫检查，其中1例CT平扫后行MR平扫加增强检查。采用Siemens Somatom 64层螺旋CT扫描仪及飞利浦Achieva-X 3.0T核磁共振扫描仪，CT增强采用非离子对比剂碘海醇（350 mgI/ml）并采用高压注射器经肘静脉团注，剂量为80～90 ml，注射速率3.0 ml/s，经腹主动脉监测达阈值自动扫描，进行动脉期、静脉期、3 min后延迟扫描；MR增强采用对比剂钆喷酸葡胺，并采用高压注射器经肘静脉团注，剂量为0.2 ml/kg，注射速率2 ml/s。

由两名具有10年以上影像诊断工作经验的医师对影像资料进行双盲法阅片分析，观察肿瘤部位、形态、边界、大小、囊壁（厚度、是否均匀、内外侧光滑度、钙化、分隔、强化程度等）、腔内容物及CT值、周围脂肪间隙、是否有积液、腹膜及网膜是否增厚、是否存在淋巴结肿大等情况，出现分歧时与上级医师讨论达成一致意见，根据静脉期与平扫的CT值差值＜20 HU为轻度强化，20～40 HU为中度强化，＞40 HU为明显强化。

1.3 统计学方法 将本研究数据导入Excel 2010进行分析。

2 结果

经病理证实的阑尾黏液性肿瘤病例13例，其中阑尾黏液性腺癌1例，阑尾黏液性囊肿4例，阑尾低级别黏液性肿瘤8例。

2.1 CT表现 1例阑尾黏液性腺癌表现：阑尾增粗，大小约24 mm×41 mm，内见点状致密影，内密度CT值为20～28 HU，增强28～44 HU，延迟期59 HU，壁厚约3 mm，较均匀，呈延迟性强化，平扫42 HU（图1A），增强53～59 HU，延迟期74 HU（图1B），外侧脂肪间隙略模糊，回结肠动脉周围见结节影，最大为10 mm×8 mm，病理图像显示分泌黏液的异型腺体在肌层中浸润生长，可见异型性（图1C）。

图1 阑尾黏液性腺癌CT表现及病理图像Figure1 CT manifestationsand pathological imagesof appendix mucinousadenocarcinoma

4例黏液囊肿表现为囊性肿物，膨胀性，囊内7～16 HU，1例呈哑铃状（图2A～B），2例香肠状，1例短柱状，直径为20～32 mm，哑铃状患者年龄75岁，病史3年，近侧囊内CT值较高，近侧囊壁较厚，为3 mm，较均匀、光滑，余囊内密度较均匀，1例囊壁可见条状钙化，增强哑铃状者囊壁可见轻度强化，其他未见明显强化。病理图像显示被覆黏液上皮单层或复层排列，局部上皮缺失，阑尾肌壁变薄（图2C）。

图2 阑尾黏液囊肿CT表现及病理图像Figure2 CT manifestations and pathological imagesof appendiceal mucocele

8例阑尾低级别黏液性肿瘤（图3A～B）。位置：结肠外侧2例，髂窝2例，伸向盆腔4例。形态：阑尾肿胀1例，长茄型1例，类圆形2例，葫芦形2例，香肠型2例。大小：长径43～94 mm，平均（69.28±17.33）mm；短径8～48 mm，平均（30.57±15.02）mm。边界及周围脂肪间隙：周围脂肪间隙模糊3例，其中1例相邻腹膜增厚，合并腹盆腔积液，1例与腹膜粘连，边界清晰4例，周围脂肪间隙清晰。囊壁：2～8 mm，囊壁厚薄不均匀3例，其中2例外壁毛糙，2例合并钙化（图4C～D），呈多发点状及条状钙化，1例囊壁显示不清，与周围肠管聚集分界不清。内容物：CT值5～23 HU，平均（17.45±5.9）HU，高于膀胱内液体CT值[0～8 HU，平均（5.34±2.8）HU]，囊内容物密度不均匀3例，均为近结肠侧密度较高且囊壁较厚，远侧密度较低且囊壁较薄，囊内见气体影2例（图4A～B），内见点状高密度影1例，囊内密度较均匀5例。增强：呈囊壁呈延迟性强化6例，部分呈分层样强化（图3B），MR增强囊壁明显强化1例，强化范围较平扫囊壁增厚，延迟期亦呈高强化。淋巴结：升结肠内侧肠系膜周围见多发小淋巴结影2例，其中1例较大，为16 mm×8 mm，囊壁显示不清，外缘毛糙，周围脂肪间隙模糊，临床表现为急性右下腹部疼痛。

图3 阑尾低级别黏液性肿瘤CT表现Figure3 CT manifestationsof low-grademucinous tumors of theappendix

图4 阑尾低级别黏液性肿瘤CT表现Figure 4 CTmanifestations of low-grademucinoustumorsof theappendix

2.2 病理结果 1例黏液腺癌大小约3 cm×1.8 cm×1.5 cm，侵及阑尾壁外脂肪组织，镜下具有异型性，于肌层浸润生长，淋巴结未见癌转移；4例黏液囊肿表现为囊性肿块，部分囊壁见钙化，肌层变薄；8例阑尾低级别黏液性肿瘤镜下见囊壁被覆单层黏液柱状上皮，部分可见黏液湖，核轻度异型性，局部呈簇状、乳头状（图5），周围淋巴结为反应性增生。

图5 阑尾低级别黏液性肿瘤病理图像（×40）Figure5 Pathological imagesof low-grademucinoustumor of theappendix(×40)

3 讨论

阑尾黏液囊肿多继发于阑尾炎症，炎症、粪石等原因致阑尾腔阻塞，阑尾腔呈囊样扩张并黏液聚集形成囊肿，病变直径＜2 cm，囊壁厚度＜3 mm，均匀菲薄光滑，内无分隔及壁结节，钙化率为33.3%[3]，本组病例囊壁菲薄，均＜3 mm，病变直径多＜2 cm，仅1例直径为32 mm，考虑与患者年龄较大，病程较长有关，本研究1例囊壁可见条状钙化，占25%，较小囊肿CT上囊壁环形强化，较大囊肿囊壁不强化或轻微强化[4]，本研究1例囊壁可见轻度强化，其他囊壁及囊内均未见明显强化。

阑尾黏液性肿瘤是从黏膜增生至瘤变再过渡为阑尾低级别黏液性肿瘤，当瘤体阻塞阑尾，阑尾腔内压力增大时，瘤细胞脱落至腹腔形成腹膜种植[5]，形成腹膜假性黏液瘤，出现腹痛、腹胀等症状，2010年WHO分类中增加了阑尾黏液性肿瘤，属于难以分类、交界性或难以明确生物学行为的肿瘤，需定期随访有无复发或进展情况[6]，多见于中老年患者，本研究中患者年龄40～79岁，平均年龄（60±10）岁，与既往报道[7]相似。阑尾黏液性肿瘤临床无明显特异性症状，常以右下腹痛及右下腹部包块首诊或体检发现，本研究中，右下腹部疼痛就诊6例，体检发现右下腹部包块就诊1例，脐周疼痛后转移至右下腹疼痛1例，与既往报道[8]相似。本研究病变位置依次为盆腔（4/8，占50%）、髂窝（2/8，占25%）及结肠外侧（2/8，占25%），与阑尾位置及变异相关。黏液性肿瘤CT表现为阑尾增大增粗，呈囊性肿块，本研究仅1例未表现为囊性肿块者，为年轻患者，其表现为阑尾增粗、肿胀，并与腹膜粘连，由于分泌大量黏液，导致囊内密度高于膀胱内液体，本研究有1例囊内CT值为5 HU，其他病例均＞10 HU，与文献[7]报道CT值＞20 HU不完全相同，考虑与病史长短有关。病变囊壁厚薄不均，内壁较光滑，囊壁可见斑点状、条状钙化。文献[7-8]报道，LAMN为乏血供肿瘤，囊壁可动脉期强化不明显、实质期呈轻度强化，本研究病例动脉期强化不明显，静脉期呈轻度强化，与上述报道相似，但本研究延迟期均呈中度强化，此征象是否有特异性，有待大样本研究证实。本研究中1例囊壁呈分层样强化，与其他病例存在差异。本研究中可见2例淋巴结影，术后病理显示为炎症病变，未见转移征象，与上述报道相似。

阑尾黏液腺癌好发于阑尾根部，易阻塞阑尾腔造成引流不畅，易发感染，患者即可出现阑尾炎症状，本研究表现为阑尾炎症状，CT能准确显示肿瘤的部位、大小、形态及肿瘤压迫、侵犯邻近脏器的情况，对诊断具有重要的临床价值，结合相关文献[3，9-10]，其CT表现如下：①右下腹部或盆腔囊实性肿块，多以囊性为主，内容物水样密度值软组织密度影，多数低于肌肉密度；②肿块形态多不规则，可呈分叶状、长圆形、葫芦状，其中长圆形和葫芦状对诊断有提示性；③囊壁厚薄不均匀，可发生钙化，囊内可见分隔，囊内可能有壁结节；④增强扫描囊实质部分呈不均匀中、高度强化，强化程度存在差异，壁结节强化峰值较早，有助于定性诊断；⑤病灶周围可能有液性渗出，表现为脂肪条纹征，患者早期极易发生腹膜种植转移形成腹腔假性黏液瘤。

综上所述，阑尾黏液性肿瘤发病率低，术前确诊较困难，CT、MR影像学多期检查特别是延迟期扫描有一定特征性，对于右下腹疼痛的中老年患者，术前行影像学检查，可为手术提供重要依据。