婴儿运动表现测试联合护理措施对早产儿早期运动和智能发育的影响

曹 婧，刘 娟，段亚琴，张 娟，王芝兰，胡继红

在世界卫生组织(WHO)公布报告中显示早产儿全球出生数量每年≥1 500万例[1]，我国每年约有180万例早产儿，发生率达8.1%；统计称10%～15%存活早产儿会在孕28～34周诱发为脑性瘫痪(cerebral palsy,CP)，简称脑瘫[2]，且该风险比率与孕周大小成反比。虽然围生期和新生儿急诊医学在不断发展，但早产高危儿死亡率降低同时，神经发育损伤数量，如：脑性瘫痪、神经功能障碍或者视、听觉障碍等却在持续升高，发生率甚至达到40%[3]。另外，过早娩出受子宫内外环境波动等因素影响，发生运动障碍、脑室出血、脑室附近白质软化，产后感染、低血糖或高胆红素血症等疾病概率比同龄足月儿高[4]。国家为强化早产儿早期诊断，选择更合理、高效的防护措施，在2017年《早产儿保健工作规范》中就指出[5]，早期早产儿运动发育、神经心理行为发育监测和评估工具十分重要，能够尽快实行早期神经损害的治疗，有效地预防早产导致的一系列并发症。目前存在Peabody运动发育量表(PDMS-2)、Gesell发育量表(Gesell Developmental Scales,GDS)等可以作为学龄前儿童运动发育专项的评估工具，但是有其最佳的适用年龄范围、特定测评目标，且分别有未进行广泛本土的常模标化，需要结合相关的检查方法与仅适用于足月儿等局限之处[6-7]。婴儿运动能力检查(the Test of Infant Motor Performance,TIMP)已经在欧美国家逐步推广，证实在评价婴儿姿势和运动方面有良好的信效度，自1983 年由 Girolami 教授创建起，有研究团队也将其用在国内个别研究中，少数学者通过TIMP能够在超早期识别并预测婴儿运动发育异常，为临床早产儿早期预防工作提供指导[8]。基于前期的研究，本研究旨在对比GDS和TIMP在早产儿中的应用状况，评估在TIMP联合护理措施对早产儿早期运动智能发育影响价值，进而选取更有效合理的早期运动智能发育护理方案。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年10月—2021年3月在本院新生儿科与康复中心收治随访的100例家属自愿参加该研究的早产儿为研究对象，男57例，女43例；胎龄30～36(33.78±1.64)周；出生体重1 395.92～2 484.04(1 733.73±260.64)g。经本院伦理委员会批准后实施此项研究。将早产儿按照随机数字表法分为对照组和观察组各50例，两组性别、胎龄、出生体重与剖宫产比例等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。纳入标准：①定期接受随访的早产儿；②颅脑超声图像及临床资料完整；③在不安运动、扭动运动阶段接受≥1次运动和智能发育评估；④产后6～12个月内确切的随访结局。排除标准：①住院期早产儿死亡、转外科治疗或者家长放弃治疗；②先天遗传代谢或发育异常疾病；③失访者；④预产期或产妇末次月经时间无法确定。

表1 两组早产儿一般资料比较

1.2 干预方法 两组早产儿均接受常规的体格检查，包括身长、头围、体质指数(BMI)等，用多功能的检测仪监测生命体征、血气分析、护理期间的血氧饱和度保持在88%～95%，或者抗感染、降低颅内压、纠正低氧血症等治疗、皮肤护理以及定期随访、GDS测试和TIMP。对照组GDS测评后(见表2)，由专业儿童康复治疗师执行常规的早期干预护理服务，包括抬头、卧位和姿势控制等运动指导训练，每周2次。观察组依据TIMP 测试结局指导早期护理(见表2)，向早产儿父母解释TIMP评估对应护理的相关知识，了解对应指标因子和步骤。根据 TIMP结果专业儿童康复治疗师配合护士开展针对性的运动指导姿势训练，同时对应诱发指标中坐位、仰卧位、翻身、侧方位、俯卧、立位予以相应的追踪，如低的仰卧位视觉追踪评分对应视觉追踪，低的卧位时诱发中线位活动评分对应双手中线位的活动训练等。

表2 GDS和TIMP测试具体内容

1.3 观察指标 ①比较两组早产儿纠正胎龄40周、纠正年龄1个月、3个月后GDS及TIMP评估结果，过程中由专业量表受训人员开展院内院外或线上视频面对面开展。②比较两组早产儿运动、智能发育评分，选取主要是根据Bayley量表结合我国儿童的实际情况编制而成的婴幼儿智能发育测验量表(infant intelligence development scale,CDCC)[9]评估早产儿，专人负责，统一在纠正胎龄40周，纠正年龄1个月、3个月、6个月时完成，包括运动、智能发育，将CDCC评分结果划分为非常优秀(>130 分)、优秀(120～130 分)、中上(110～119 分)、中等(90～110 分)、中下(80～89分、边缘状态(70～79 分)、低下(≤69 分)7个等级。③比较两组早产儿神经发育状况，记录运动发育异常(包括运动发育迟缓和脑瘫2个方面)，结合院内实际情况纳入早产儿视力障碍、先天性斜视、听力障碍、口吃、脑瘫等项[10]。

2 结果

表3 两组早产儿纠正胎龄40周、纠正年龄1个月、3个月、6个月GDS及 TIMP评估结果比较 单位：分

表4 两组早产儿纠正胎龄40周、纠正年龄1个月、3个月、6个月运动发育和智能发育评分比较 单位：分

表5 两组早产儿纠正年龄6个月神经发育状况比较

3 讨论

3.1 早产儿早期运动智能发育评估必要性及预测工具对比 由于过早娩出，早产儿机体各器官功能发育不完善，导致脑损伤或者中枢神经系统发育异常概率增大。文献调研发现严重的运动、感觉及精神障碍性疾病最常在2岁前被诊断，高危早产儿脑瘫患病率超过3%且仍处于升高趋势，故目前建议早产儿，尤其是低出生体重儿，产后越早进行识别、防护越好[11]。孙思媛等[12]研究也提到，早产儿于纠正胎龄3个月时神经运动发育迟滞大概因2～6周龄时胼胝体生长率低下所诱发。所以，本研究指出自产出后除密切关注早产儿体重、身高、头围等生长发育基本指标以外，运动、认知及行为发育是我们不容忽视的护理内容，其中用于评估各项量表为诊断、判断提供客观依据，促进预后及治疗方案实施有无法替代的作用。早产儿脑发育障碍识别方法主要有临床检查；运动发育测评方式涵盖新生儿神经行为评定、Alberta婴儿运动量表、Vojta姿势反射等[13]以及头颅CT、核磁共振成像(MRI)、超声等的影像学、电生理检查等。国内外尚无确切、标准化的纠正早产儿认知、运动发育相关情况的临床报道。本研究中注意到临床GDS结合相关的检查，通过评估运动强度、力量和速度方面高低起伏变化，以及沿四肢轴线的旋转和运动方向轻微复杂转变，整体全面有效地预测了儿童发育结果甚至脑瘫风险[14]。TIMP 与GDS对比也能够用于早产儿的运动功能评估。从学者相关比较分析来看，TIMP 评估工具优势在于常模数据均为专门针对早产儿工具，可以广泛用于评估胎龄34周至年龄4个月运动发育水平[15]；而GDS多用于0～6岁以内的婴幼儿，针对性稍微偏低。但是2个经典量表均同时涉及大运动、精细运动，所以具体使用效果值得进一步研究。

3.2 TIMP联合护理措施指导早产儿早期运动智能发育的效果 本研究结果显示，纠正胎龄40周对两组早产儿GDS各能区及TIMP 评估结果比较差异均无统计学意义(P>0.05)；纠正年龄1个月、3个月、6个月观察组早产儿GDS大运动、精细运动评分高于对照组(P<0.05)，两组早产儿语言、个人社交和适应性方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。这与既往研究发现纠正年龄3个月时的TIMP所反映出的运动异常与早产儿6个月时异常神经发育结局有关的结论相似[16]。另外，结果中还显示：纠正胎龄40周对照组和观察组早产儿运动、智能发育评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；纠正年龄1个月、3个月、6个月观察组早产儿运动发育、智能发育评分优于对照组(P<0.05)。这结果表明与对照组的固化早期干预指导，趋于采取相同的干预方法比较，TIMP能更好地评估早产儿的运动功能，指导早期有差异的针对性干预，助于解决远期早产儿运动发育异常识别与护理实施。考虑具体原因：①两种量表在大运动能区具体测评内容，虽然都在于判定新生婴儿自发性运动模式是否正常以及评估有无存在脑瘫等严重的神经发育障碍风险，医护人员在实施工具评估时TIMP不具诊断性倾向，可以有效地降低早产儿及家属的心理负担，配合早期干预，显著提升早产儿运动能力；②TIMP部分测评项目属精细运动考察的内容，联合护理涵盖对应的年龄与评分的比较，可以得出与同龄婴儿，受测者的运动功能有无落后情况，如同样是考察握笔，观察组可针对性地指导捏笔、握笔时拇食、中指与余三指的姿势与方法，而GDS发育量表测评仅包括用手指拿笔1项[17]。这从2个量表的评分法也可以综合看出。此外，纠正年龄6个月观察组早产儿包括运动发育迟缓和脑瘫在内的7项神经发育异常情况发生率低于对照组(P<0.05)。早产儿神经发育异常的概率结局与Flegel等证实[18]TIMP有助于远期运动发育异常儿童婴儿期的识别结论相近。

总之，TIMP联合护理措施有助于预测早产儿早期运动和智能发育结局，利于通过干预措施改善运动、智能发育情况，提升早产儿神经发育状况。