个体化预设康复方案在高位脊髓损伤致神经源性肠道功能障碍病人中的应用

何 佳

高位脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)后常见局部软组织、呼吸系统、泌尿系统、心血管系统及钙代谢紊乱，甚至肢体严重功能障碍等多重并发症[1]，而神经源性肠功能障碍(neurogenic bowel dysfunction,NBD)是由SCI诱发的排便功能障碍、肠道功能紊乱等主要并发症，严重阻碍病人正常生活[2]，文献中指出了[3]包括便秘、腹胀、大便失禁、排便耗时长等系列症状。但是临床上对NBD不够重视，使其康复进程偏慢。虽然不断有学者提出需要改善SCI引起的NBD康复效率[4-5]，然而国内目前针对此现象仍处于伤后围术期再进行康复介入情况，对于实际条件下进入康复、住院时间点、早期康复有效性均不明确。关于解决以上问题，需要对临床实践中存在的前瞻性病例系列观察，事先设立康复目标与方案，再反复跟踪观察评估[6]，为高位SCI致NBD病人尽早康复提供目标与条件。本研究中收治2018年1月—2020年12月96例高位SCI致NBD病人，通过设立对照组方式，比较其与个体化预设康复方案组间干预前后的康复结果水平，探究干预结果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018年1月—2020年12月收治的96例高位SCI致NBD病人为研究对象。纳入标准：①病人均符合《脊髓损伤神经学分类国际标准》中NBD的相关诊断标准[7]，在院内通过CT 或核磁共振成像(MRI)检查确诊为SCI；②伤后立即入院接受专业医护人员治疗护理；③术后持续遵医嘱，积极配合并接受随访。排除标准：①完全性脊髓损伤者；②认知功能障碍、精神疾病病人；③心、肝、肾功能异常；④存在其他严重尿道损伤、肾积水等相关病史或疾病；⑤关键性资料缺失。采用随机数字表法将病人分为观察组和对照组各48例。观察组男26例，女22例；年龄 32～74(52.9±8.3)岁；损伤类型：腰骶部损伤17例，颈脊髓损伤16例，胸脊髓损伤15例。对照组男24例，女24例；年龄 31～73 (52.2±8.0)岁；损伤类型：腰骶部损伤18例，颈脊髓损伤14例，胸脊髓损伤16例。两组病人基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.0 5)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 病人实施常规护理，为有效控制便秘、大便失禁等情况，护理人员首先向病人告知开塞露或番泻叶等辅助排便药物使用方法和意义，根据实际状况给药。①腹部按摩。护士指导病人仰卧位，用掌根部以病人的脐部为中心，在病人可忍受力度范围顺时针按摩，若感到疼痛则减少力度。每天2次，每次20 min，以促进肠道蠕动与排便。②手指刺激下的肛门训练。肛门牵张训练：病人左侧卧位并下肢稍弯曲，专业护士中指带指套，涂抹适量润滑剂再缓慢插入病人肛门，指腹沿直肠壁顺时针转动，持续1 min，每天2 次，若不适则减少频次为每天 1 次。肛门括约肌训练：与牵张训练姿势相似，专业护士双手握拳，在肛门位置由外向内按压，保证每次按压可以感受病人外括约肌的收缩， 每天20 次。③针对性心理指导。因为NBD影响病人健康与生活质量，康复过程较缓慢，多数病人会产生焦躁、抑郁、忧虑，护士需要用亲切、和蔼的态度强化沟通交流，获取病人信任，感受上述心态变化的原因，积极提升病人配合与治愈信心。对病人提出的疑惑或问题，耐心解答，即使在康复护理训练中也需要时刻调动病人积极性，使其呈现阳光健康心态面对以上训练。④运动指导。护士对每名病人制定详细、个体化运动方案，指导运动从运动时间、强度、运动量各方面展开，确保规律性运动，加速肠道蠕动。⑤饮食干预。护士确保病人每日摄入充足水果、蔬菜、水分，嘱病人避免食用豆类和牛奶，顺畅排便。

1.2.2 观察组 病人采用个体化预设康复方案，入组后根据病人病理及自身特点分为发病急性期、住院康复期及出院随访期3个阶段，采取预设康复方案进行干预，具体内容与步骤如下。

1.2.2.1 预设康复方案 ①呼吸功能锻炼：高位颈髓损伤存在呼吸障碍风险，进行呼吸心电监测下脱离呼吸机前适应性训练。②轴向翻身2 h 1次。③斜床站立每天30 min。④使控制尿量在1.5～2.0 L，保留导尿过渡到清洁间歇导尿。⑤逼尿肌收缩诱发训练：按摩推拿15 min，快速灌注10 ℃的生理盐水 500 mL，按摩趾骨上区10 min。⑥代偿性排尿(Valsalva 法或Crede 法)。⑦盆底肌功能训练：交替做收缩和放松肛门动作，每分钟10次，每天3～5 次。⑧排尿反射训练。⑨主动、被动正常范围以内关节ROM 训练。⑩坐位平衡训练每天1次。自主体位变换和移乘训练。水疗、理疗、功能性电刺激或者踏车训练。矫形器辅助下的站立、行走训练。日常生活动作性训练及手自助具应用训练。针灸、按摩等中医治疗。心理指导。

1.2.2.2 预设康复方案实施项目 ①发病急性期：根据每位病人病情特点，为重建常规排便，专业护士指导肠道管理，为病人维持人体脊柱的立线，尽量避免搬动，遵医嘱检查皮肤、大便失禁情况，执行预设康复方案中的①～⑩、、。②住院康复期：根据病人损伤严重度与疾病恢复状况，责任护士一对一对病人予以独立排便管理，按照①～的康复方案逐步执行管理。③出院随访期：病人接受专业医护评估后，出院前病人与家属再次接受正确肠道管理的健康教育，为预防肠道功能紊乱及相关并发症 (如腹胀、便血、腹痛等) ，由训练师统一培训后再次为病人在床边进行①～⑩的演示，确保定期入院复查。

1.3 评价指标

1.3.1 肠道功能指标[8]观察并记录两组SCI致NBD病人护理期间肠道功能相关指标，主要内容包括便秘、腹胀、药物依赖、大便失禁Wexner评分及排便时间等方面。其中Wexner 评分标准为从0～20分依次从无大便失禁到完全性大便失禁。评分与大便失禁严重程度成正比。

1.3.2 不良心理状态[9]选择符合NBD病人特征的抑郁-焦虑-压力量表精简版(Depression-Anxiety-Stress Scale，DASS-21)进行测评，该量表是参考Loivdband等翻译简化后的量表，纳入包括抑郁、焦虑、压力3个分指标，每个指标包含7个条目，为符合院内病人实际特点，采取0～1分2级评分法，分别代表“不符合”“符合”，满分为21 分。评分越高，代表病人抑郁、焦虑与压力等不良心理状态症状越严重。经过预先检验，该量表Cronbach′s α系数≥0.880。

1.3.3 心理弹性[10]采取由Connor和Davidson共同编制的心理弹性量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)对病人进行评估，肖楠等中文翻译并修订后纳入坚韧、自强、乐观3个维度指标，共计25个条目，采用Likert 5级评分法，各维度从“从不”到“几乎总是”依次为0～4分，总评分范围为0 ～100 分，评分越高表明心理弹性越好。该量表的重测信度、Cronbach′s α系数均在0.85以上。

1.3.4 生活质量[11]选择世界卫生组织(WHO)制定的生存质量测定量表(SF-36)对病人生活质量水平进行评估，纳入生理功能(10个条目)、生理职能(4个条目)、躯体疼痛(2个条目)及总体健康(4个条目)4个维度，参照领域取值范围参数并转换为百分制，评分高低与病人生活质量好坏呈正相关。Cronbach′s α系数、重测信度均超过0.80，可用于NBD病人评价。

2 结果

表1 两组病人干预后肠道功能指标情况比较

表2 两组病人干预后DASS-21评分、CD-RISC评分、SF-36评分比较 单位：分

3 讨论

高位SCI表现为临床最严重的脊髓震荡、脊髓休克，使生活质量水平加速下降，病程延长，带给病人极大心理负担，陷入焦虑和恐惧情绪中[12-13]。高位SCI严重影响神经源性肠道神经系统，诱发NBD，造成便秘腹胀、失禁、延长排便时间等问题，这些进一步阻碍病人饮食、户外活动，加重精神压力[14]。现有研究指出，综合干预对策(饮食、运动、心理干预、肠道、排便管理、腹部按摩及居家护理等)作为康复治疗手段能够加速病人肠道功能恢复，而作为关键目标的康复时间也是医护患共同关心的问题，它指高位SCI致NBD病人受伤后达到康复目标的时间[15-16]。目前阶段，受医疗设施环境、经费、原发损伤、复杂相关病症影响，尚缺乏使个体化病人有效、迅速恢复的康复手段，即使执行综合干预，仍无广泛借鉴的流程与标准[17]。所以，本项研究了解了国内现行医疗环境高位SCI病人因NBD康复不佳滞留院内情形，观察组追踪院内前几年病例，创新性设计了个体化预设康复方案，将其运用在高位SCI致NBD病人中，替代传统常规护理。

本研究观察组实施的个体化预设康复方案具有明显的特点。①对所有符合标准的病人预先设定综合、全程、个体化干预步骤与流程，依病人具体情况，给予呼吸功能训练、轴向翻身、站立等基本干预练习，制定逼尿肌收缩诱发训练、代偿性排尿、盆底肌功能训练、排尿反射训练等个体化训练，对护士制定辅助排便策略提供依据，对病人配合提供信心支持[18]。②从排便时间、排便地点等入手，对于急性期、住院康复期及出院随访期3个阶段，逐步构建不同阶段病人排便习惯，循序渐进，注意皮肤保护，加速康复。同时及时疏导病人心理压力，指导合理运动，确保入院后仍可以接受专业排便辅助内容指导。结果表明：观察组病人干预后便秘、腹胀、药物依赖情况少于对照组，大便失禁Wexner评分低于对照组，排便时间短于对照组(P<0.05)。说明病人的肠功能恢复更优于常规护理，在降低病人便秘、腹泻的发生率、减少药物依赖性、缩短排泄时间及减少肛门失禁评分方面与对照组比较更明显[19]。观察组病人干预后的DASS-21评分低于对照组，CD-RISC评分和SF-36评分高于对照组(P<0.05)。说明个体化预设康复方案干预后病人的生活质量、心理应对水平高于常规护理，这与其他学者提及的内容相吻合。

深入分析干预后效果较好的原因：首先16项康复技术各有作用和意义，呼吸功能训练实现了高位SCI病人对应呼吸困难的强化呼吸功能提升；轴向翻身防止压疮，斜床站立达到了调节血压能力，预防骨质疏松；主动及被动关节活动、肌力增强训练可以使关节和软组织获得训练，为后续设计排尿训练奠定基础；水疗、理疗、电刺激或功能性电刺激、踏车训练从物理角度反馈被动运动肌肉神经，在常规护理上，重视全身肌肉运动，使病人尽快接受与认知自身病情。其次，常规护理干预的心理护理无法实现真正的内心层面交流，而陈玲等[20-21]研究显示，预设康复方案并向病人告知补充常规护理不足，提供更人性化干预措施，可以有效改善病人焦虑，减轻病人负面感受。

综上所述，个体化预设康复方案应用在高位脊髓损伤致神经源性肠道功能障碍病人中，能有效提升病人心理弹性，缓解焦虑、抑郁情绪，有效改善异常的疾病指标，提升生活质量。